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高血壓合并糖尿病的目標(biāo)血壓,宜寬還是宜嚴(yán)?

2018-01-25 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:2型糖尿病的危害在于并發(fā)癥,尤其是大血管并發(fā)癥。糖尿病患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率顯著高于非糖尿病患者。

 高血壓合并糖尿病的目標(biāo)血壓宜寬還是宜嚴(yán)?在中國高血壓年會“高血壓與糖尿病”專場會議上,北京海軍總醫(yī)院的教授和河北省人民醫(yī)院的教授分別闡述了自己的觀點。


教授:高血壓合并糖尿病的目標(biāo)血壓?<140/80mmHg
 
2型糖尿病的危害在于并發(fā)癥,尤其是大血管并發(fā)癥。糖尿病患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率顯著高于非糖尿病患者。因此,糖尿病治療的核心目的在于預(yù)防大血管并發(fā)癥。UKPDS33研究顯示,強(qiáng)化降糖能夠產(chǎn)生微血管事件獲益,但是大血管事件并無獲益。后來的ADVANCE和ACCORD研究顯示,強(qiáng)化血糖控制并未帶來預(yù)期的心血管疾?。–VD)獲益。此外,ACCORD研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降糖顯著增加死亡率,全因死亡增加了22%,而心血管死亡增加了35%,這顛覆了傳統(tǒng)觀念。上述研究給我們的啟示是:理想的降糖不一定就能實現(xiàn)降糖的理想。過于強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)可能反而使我們忘記達(dá)標(biāo)的真正目的是什么。糖尿病管理,何去何從?
 
糖尿病不僅僅是一種高血糖疾病,它是一組以血糖水平增高為特征的代謝性疾病群。糖尿病是多種代謝異常的聚集體。糖尿病患者是合并多種心血管危險因素的CVD很高危人群,常常合并高血壓和血脂異常。2013年紀(jì)立農(nóng)教授發(fā)表的一項研究顯示,3/5的2型糖尿病患者合并高血壓。糖尿病與高血壓并存的話,患者的風(fēng)險進(jìn)一步增加,一方面血糖調(diào)節(jié)更加困難,另一方面大血管和微血管病變的風(fēng)險更高。數(shù)據(jù)顯示,35%-75%的糖尿病并發(fā)癥與高血壓相關(guān)。糖尿病和高血壓都是心血管事件和死亡的加速器。對于糖尿病患者來說,高血壓、高血糖、血脂異常都是心血管事件鏈的重要一環(huán)。UKPDS研究顯示,強(qiáng)化降壓比強(qiáng)化降糖獲益更多,在糖尿病患者中降壓至少與降糖同樣重要,甚至更重要。
 
2010版中國2型糖尿病防治指南對糖尿病患者合并高血壓的治療建議:(1)血壓的控制目的:主要為最大限度地減少靶器官損害,降低心血管疾病和死亡危險,具體控制目標(biāo)為<130/80mmHg;(2)如果收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg,經(jīng)不同日隨訪證實即可開始干預(yù)和治療;(3)生活方式干預(yù)主要為健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等;(4)藥物治療:如生活方式干預(yù)3個月后血壓不能達(dá)標(biāo),或出診時血壓即≥140/90mmHg,即應(yīng)開始藥物治療。
 
同時期的國內(nèi)外相關(guān)指南對糖尿病患者合并高血壓的治療建議均推薦目標(biāo)值為130/80mmHg??梢?,各指南對糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值推薦基本一致。但是,這一傳統(tǒng)的目標(biāo)值是否合理呢?事實上,這一目標(biāo)值屢次遭遇挑戰(zhàn)。主要原因包括:缺乏證據(jù)、難以實現(xiàn)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
 
2010年公布的ACCORD研究表明,收縮壓控制至<120mmHg較控制至<140mmHg并不能降低主要心血管事件的發(fā)生率。也就是說,更為積極的降壓治療并沒有進(jìn)一步降低心血管高危2型糖尿病患者的心血管風(fēng)險;同時,強(qiáng)化降壓組更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。同期在ACC年會上公布的INVEST研究的最新回顧性分析結(jié)果與ACCORD研究結(jié)果大致相似,嚴(yán)格控制組(根據(jù)實際血壓控制水平分組,收縮壓<130mmHg)與普通控制組(收縮壓<130-139mmHg)主要終點無差異;進(jìn)一步分析顯示,與普通控制組相比,嚴(yán)格控制組的全因死亡風(fēng)險增加,這種全因死亡風(fēng)險的增加大約在隨訪至30個月時就變得顯著,并在隨后的5年隨訪時間內(nèi)持續(xù)存在。2010年發(fā)表的一項研究納入了12677例年齡30-75歲的2型糖尿病患者,共隨訪5年,以隨訪期平均收縮壓110-129mmHg為參照,收縮壓≥140mmHg顯著增加冠心病風(fēng)險37%,而收縮壓130-139mmHg這些終點無顯著增加。
 
其實早在2009年歐洲高血壓學(xué)會指南就明確建議:無論總體心血管風(fēng)險水平如何,所有高血壓患者的降壓目標(biāo)應(yīng)為<140/90mmHg。對于心血管疾病風(fēng)險升高的高血壓患者或合并糖尿病的高血壓患者而言,將其目標(biāo)血壓定于<130/80mmHg以下可能是正確的,但尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2013年歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會指南建議:糖尿病合并高血壓患者降壓目標(biāo)應(yīng)為140/80-85mmHg。指南中指出,130/80mmHg的降壓目標(biāo),既無充分證據(jù)顯示可以降低心血管病風(fēng)險,在臨床實踐中也很難實現(xiàn)。美國JNC8指南提出:合并糖尿病或慢性腎臟病的高血壓患者(≥18歲)血壓目標(biāo)值為<140/90mmHg。
 
降血壓目標(biāo)值定為140/90mmHg是一個理想的選擇嗎?教授認(rèn)為,這也許不是一個最好的選擇,也許只是一個妥協(xié)的選擇;但是這是一個尊重事實的選擇,也是相對比較理性的選擇。同時,郭啟煜教授指出,140/90mmHg不會是最后的選擇。隨著循證證據(jù)的累計,可能會對降壓目標(biāo)值做出相應(yīng)的調(diào)整。
 
教授:高血壓合并糖尿病的目標(biāo)血壓?<130/80mmHg
 
由于糖尿病合并高血壓患者具有更高的心血管風(fēng)險水平,因此多年以來,包括我國在內(nèi)的國內(nèi)外多種權(quán)威指南均建議對糖尿病患者進(jìn)行更為嚴(yán)格的血壓控制(<130/80mmHg),以期進(jìn)一步降低患者心血管風(fēng)險。然而近年來,歐美國家多部指南先后放寬了糖尿病患者的降壓治療目標(biāo)值,其理由是目前缺乏充分證據(jù)證實更為嚴(yán)格的血壓控制可使糖尿病患者更多獲益。歐美國家指南的修定,不可避免的對我國產(chǎn)生了很大影響,不久前正式頒布的我國2型糖尿病防治指南也將糖尿病患者的降壓目標(biāo)值由原來的<130/80mmHg放寬到了<140/80mmHg。我國糖尿病患者的血壓目標(biāo)值應(yīng)該放寬嗎?

1.國內(nèi)外主要指南對糖尿病降壓目標(biāo)值的建議
 
目前,我國2010年高血壓防治指南仍建議<130/80mmHg,2013年中國糖尿病防治指南建議為<140/80mmHg。其他國際指南所建議的目標(biāo)值如下:2013ESH/ESC<140/85mmHg,2013AHA/ACC、2014ASH/ISH以及2014JNC8指南均為<140/90mmHg,2014JSH(日本高血壓指南)<130/80mmHg。

2.對現(xiàn)有證據(jù)的回顧
 
迄今,關(guān)于糖尿病患者的降壓治療試驗(含亞組分析)以及研究結(jié)束時患者收縮壓實際達(dá)到的水平依次為:HOT——145mmHg,SHEP——145mmHg,UKPDS——144mmHg,MICROHOPE——139mmHg,SYST-Eur——153mmHg,IDNT——140mmHg,RENAAL——143mmHg,PROGRESS——134mmHg,ADVANCE——134mmHg,ACCORD——119mmHg。由此可見,除ACCORD研究之外,其他研究至結(jié)束時均未將糖尿病患者的血壓降低至130mmHg以下。在ACCORO研究中,強(qiáng)化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓組患者血壓分別降至119mmHg與133mmHg,但兩組患者主要復(fù)合終點發(fā)生率并未降低?;诂F(xiàn)有研究證據(jù),很多學(xué)者認(rèn)為,雖然這些研究明確證實降壓治療可使患者顯著獲益,但并不能證實應(yīng)將血壓降低至<130mmHg可使患者更多獲益。正因如此,歐美國家主要指南均將其目標(biāo)值放寬到<140mmHg。
 
3.我國應(yīng)該放寬糖尿病患者的降壓目標(biāo)值嗎?
 
雖然ACCORO研究顯示,強(qiáng)化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓組患者主要復(fù)合終點事件發(fā)生率無顯著差異,但深入分析單獨終點可見,強(qiáng)化降壓組卒中發(fā)生率顯著降低41%(1.5%對2.5%,p<0.01)。這一結(jié)果提示,強(qiáng)化降壓有助于進(jìn)一步降低卒中發(fā)生率。對于這一結(jié)果,負(fù)責(zé)美國黑人高血壓專家共識制定工作的數(shù)位專家表示,由于美國黑人中卒中發(fā)生率顯著高于白人,因此嚴(yán)格控制血壓水平對于降低黑人卒中發(fā)生率具有特殊意義,認(rèn)為ACCORD研究結(jié)果為嚴(yán)格控制美國黑人高血壓患者的血壓水平提供了依據(jù)。同樣,今年更新的日本高血壓指南(2014JSH指南)繼續(xù)建議將<130/80mmHg作為糖尿病患者的血壓控制目標(biāo),其理由也是因為日本人群中卒中發(fā)生率高于歐美國家,強(qiáng)化降壓有助于更為有效的降低卒中風(fēng)險。與歐美國家相比,我國高血壓患者的卒中風(fēng)險顯著高于心肌梗死。我國是卒中大國,積極的降壓治療對于降低卒中發(fā)生率有著尤為重要的意義。鑒于上述原因,繼續(xù)將<130/80mmHg作為糖尿病患者的降壓目標(biāo)值是合理的。
 
他山之石,可以攻玉。我們應(yīng)該充分尊重國外的研究數(shù)據(jù)與指南性文件,但不應(yīng)不加分析的照搬,而應(yīng)批判性的借鑒。疾病防治策略的制定既要考慮到現(xiàn)有的國外研究證據(jù),又要結(jié)合我國的基本情況、特別是疾病的流行病學(xué)特征。高血壓防治同樣如此。近年來,我一直反對包括強(qiáng)化降壓在內(nèi)的過于激進(jìn)的心血管危險因素干預(yù)策略,但通過近來對于相關(guān)研究證據(jù)的深入思考,我認(rèn)為嚴(yán)格控制糖尿病患者的血壓水平是重要而且必要的。
 
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