糖尿病和ACS：糖尿病醫(yī)生應(yīng)該做什么？

2018-01-24 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes，EASD)年會(huì)上，糖尿病和急性冠脈綜合征（ACS）專場(chǎng)座無(wú)虛席，心血管學(xué)家和糖尿病學(xué)家分別對(duì)糖尿病和ACS相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了深入探討。

　　歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes，EASD)年會(huì)上，糖尿病和急性冠脈綜合征（ACS）專場(chǎng)座無(wú)虛席，心血管學(xué)家和糖尿病學(xué)家分別對(duì)糖尿病和ACS相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了深入探討。現(xiàn)將丹麥哥本哈根大學(xué)醫(yī)院蓋德（Gaede）教授的專題講座“糖尿病和ACS——糖尿病學(xué)者的角色”與讀者分享。教授主要圍繞兩個(gè)臨床問(wèn)題進(jìn)行了探討。

　　高血糖：ACS嚴(yán)重的標(biāo)志還是死亡元兇之一？

　　眾所周知，高血糖的病理生理機(jī)制包括胰島素分泌缺陷、胰高血糖素分泌增加、肝糖原輸出增加、外周組織葡萄糖利用下降等。ACS患者往往應(yīng)激較重，部分血糖升高者可能有糖尿病病史，但也有部分患者無(wú)糖尿病病史，應(yīng)如何理解ACS患者的血糖升高？

　　金（Kim）等研究發(fā)現(xiàn)，隨著血糖水平升高，乙酰膽堿引起的血管舒張程度顯著減弱。雅各布森（Jacobson）等研究顯示，與沒(méi)有急性高血糖的1型糖尿病患者相比，急性高血糖者（15mmol/L對(duì)5mmol/L）收縮壓升高（126mmHg對(duì)123mmHg）。

　　2008年《循環(huán)》（Circulation）發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，在急性心肌梗死（AMI）患者中，血糖水平自6.7mmol/L始，死亡率隨血糖水平升高而明顯升高，更為重要是，無(wú)糖尿病病史者斜率更陡峭。

　　美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）在關(guān)于糖尿病和ACS的聲明中指出：血糖升高與30天死亡率顯著相關(guān)，既往無(wú)糖尿病病史者在相同高血糖水平較有糖尿病病史者死亡率更高。

　　教授提出了高血糖和糖尿病到底誰(shuí)是“壞人（badguy）”這一問(wèn)題，即心肌梗死（MI）后入院時(shí)的血糖水平是否較糖尿病病史更能預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)？一項(xiàng)納入4111例AMI患者（58.3%為ST段抬高型MI，20.3%有糖尿病病史）的回顧性研究顯示，30天死亡率、1年死亡率及總死亡率均與糖尿病病史無(wú)關(guān)，而與入院時(shí)血糖水平顯著相關(guān)。

　　從機(jī)制到臨床，我們有理由猜想高血糖除了是疾病嚴(yán)重的標(biāo)志外，可能也是ACS死亡元兇之一。既然高血糖對(duì)ACS危重患者存在危害，那應(yīng)該如何處理呢？教授進(jìn)一步回答了這個(gè)問(wèn)題。

　　如何處理危重患者的高血糖？

　　血糖控制目標(biāo)

　　2009年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEnglJMed）發(fā)表了NICE-SUGAR研究（NEJM2009Mar26;360(13):1283-97）。該研究納入42家醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的6104例患者，分為常規(guī)血糖控制組和強(qiáng)化血糖控制組，常規(guī)血糖控制組當(dāng)血糖＞10mmol/L時(shí)給予胰島素治療，當(dāng)血糖＜8mmol/L時(shí)停用胰島素，強(qiáng)化血糖控制組血糖控制目標(biāo)為4.5~6.0mmol/L。結(jié)果顯示，強(qiáng)化血糖控制組死亡率顯著高于常規(guī)血糖控制組，并且嚴(yán)重低血糖發(fā)生率顯著更高（表1）。該研究的結(jié)論與既往單中心研究顯示的強(qiáng)化控制血糖可降低死亡率的結(jié)論不一致。

　　在EASD年會(huì)前兩周（9月20日），NEnglJMed發(fā)表了NICE-SUGAR研究的分析結(jié)果：危重患者強(qiáng)化血糖控制引起低血糖（包括嚴(yán)重低血糖）發(fā)生增加，并且低血糖與死亡危險(xiǎn)增加相關(guān)。

　　NICE-SUGAR研究結(jié)果發(fā)表后，相關(guān)學(xué)者對(duì)危重患者的血糖控制極為關(guān)注，基本一致的觀點(diǎn)是不能將血糖控制得太嚴(yán)格。美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）聯(lián)合發(fā)布了《住院危重患者的血糖控制共識(shí)》，建議大多數(shù)危重患者的血糖水平應(yīng)維持在7.8～10.0mmol/L，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，采用行之有效和安全的降糖方案，以降低低血糖的發(fā)生率。

　　血糖控制方案

　　1997年DIGAMI-1研究（BMJ1997May24;314(7093):1512-5）發(fā)布，研究入選血糖＞11mmol/L、發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的AMI患者。第一組接受靜脈胰島素序貫皮下胰島素治療，另一組接受常規(guī)治療。1年后，靜脈胰島素序貫皮下胰島素組死亡率明顯低于常規(guī)治療組（18.6%對(duì)26.1%，P=0.027）。

　　為證實(shí)DIGAMI-1研究結(jié)論，研究者組織了DIGAMI-2研究（EurHeartJ2005Apr;26(7):650-61）。研究將1253例2型糖尿病伴AMI者分為三組，第一組為24小時(shí)靜脈胰島素序貫皮下胰島素長(zhǎng)期血糖控制，第二組為24小時(shí)靜脈胰島素序貫標(biāo)準(zhǔn)血糖控制，第三組為常規(guī)治療。第一組和第二組開(kāi)始靜脈輸注胰島素使血糖快速降至7~10mmol/L，第一組序貫多次胰島素皮下注射治療的控制目標(biāo)為空腹血糖5~7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L。結(jié)果顯示，三組血糖控制水平相似，死亡率分別為23.4%、22.6%和19.3%（P＞0.05）。該研究未能證實(shí)以胰島素為基礎(chǔ)的治療方案相比常規(guī)治療可改善2型糖尿病患者的生存率，但是DIGAMI-2研究存在以下問(wèn)題：強(qiáng)化胰島素治療組未達(dá)既定目標(biāo)；盡管三組血糖控制手段不同，但是血糖控制水平卻相似。

　　2006年《糖尿病護(hù)理》（DiabetesCare）發(fā)表HI-5研究（DiabetesCare2006Apr;29(4):765-70）結(jié)果，進(jìn)一步闡釋了強(qiáng)化胰島素降糖與ACS患者死亡率的關(guān)系。249例血糖≥7.8mmol/L的MI患者被隨機(jī)分入常規(guī)治療組或胰島素聯(lián)合葡萄糖輸注強(qiáng)化治療組，24小時(shí)后兩組均由患者的內(nèi)科醫(yī)生繼續(xù)治療，強(qiáng)化治療組不再干預(yù)血糖治療，但是建議總體糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)值＜7%。強(qiáng)化治療組有糖尿病病史者占51%，標(biāo)準(zhǔn)治療組有糖尿病病史者占46%。結(jié)果顯示，強(qiáng)化治療組治療24小時(shí)后血糖由10.8mmol/L降至8.3mmol/L，常規(guī)治療組由11.1mmol/L降至9.0mmol/L。與常規(guī)治療組相比，強(qiáng)化治療組死亡率未降低，但是再次MI和心衰的比例卻顯著下降。此外，分析顯示，第一個(gè)24小時(shí)平均血糖>8mmol/L者6個(gè)月死亡率較血糖≤8mmol/L者明顯升高。

　　小結(jié)

　　諸多共識(shí)、指南對(duì)于危重患者的血糖控制方案建議：危重患者如血糖持續(xù)＞10mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療，胰島素靜脈輸注可能是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)以避免低血糖。

　　教授在報(bào)告結(jié)束時(shí)總結(jié)如下：對(duì)于危重癥和血糖控制不佳的糖尿病伴ACS患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，無(wú)論既往有無(wú)糖尿病病史；存在明顯高血糖時(shí)（>10mmol/L）應(yīng)考慮積極血糖治療；血糖控制目標(biāo)7.8~10mmol/L是較合適的目標(biāo)；推薦基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療；應(yīng)避免低血糖。

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