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指南推薦:糖尿病伴腎病患者口服降糖需審慎

2018-01-24 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:瑞典內(nèi)分泌學(xué)和糖尿病學(xué)會公布了對伴腎臟病的糖尿病患者的治療建議(簡稱治療建議),提示一旦腎小球?yàn)V過率(GFR)低于60ml/min,則降糖藥物的藥代動力學(xué)特征可能會改變,應(yīng)注意調(diào)整降糖藥物劑量,以免發(fā)生低血糖等不良事件。
  瑞典內(nèi)分泌學(xué)和糖尿病學(xué)會公布了對伴腎臟病的糖尿病患者的治療建議(簡稱治療建議),提示一旦腎小球?yàn)V過率(GFR)低于60ml/min,則降糖藥物的藥代動力學(xué)特征可能會改變,應(yīng)注意調(diào)整降糖藥物劑量,以免發(fā)生低血糖等不良事件。治療建議強(qiáng)調(diào),隨著2型糖尿病患者腎功能受損發(fā)生率的升高,根據(jù)GFR和藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)定期檢查腎功能和調(diào)整降糖藥物愈發(fā)重要。
 
  指南全文:瑞典內(nèi)分泌學(xué)和糖尿病學(xué)會治療建議:降糖藥物和腎臟疾病
 
  研究顯示,糖尿病患者的慢性腎臟病風(fēng)險增加2.6倍,腎臟病死亡風(fēng)險增加3倍。大量糖尿病患者都會在一定程度上伴發(fā)腎功能損傷。來自瑞士沃州的最新透析數(shù)據(jù)顯示,8年間糖尿病患者大幅增加。Colaus研究納入超過6000例35~75歲的受試者,發(fā)現(xiàn)約30%糖尿病患者有腎臟病,約10%成人糖尿病患者eGFR<60ml/(min?1.73m2)
 
  糖尿病患者本身即有腎功能降低風(fēng)險。該治療建議推薦所有成年糖尿病患者至少每年檢查一次腎功能,測定肌酐水平,使用任何可用公式(MDRD、CKD-EPI或Cockroft-Gault)計算eGFR,以及測定尿白蛋白/肌酸酐比值。治療建議還指出,eGFR<60ml/(min?1.73m2)時,需重新評估患者的降糖治療策略,禁忌使用某些口服降糖藥物,某些需要減小劑量(圖1)。
 
  專家組指出,腎功能損傷是低血糖的主要風(fēng)險因素。腎功能受損時,應(yīng)用磺脲類和格列奈類藥物增加低血糖風(fēng)險。當(dāng)GFR<60ml/min時,大部分磺脲類藥物應(yīng)停用。部分格列奈類藥物不受腎功能影響,瑞格列奈甚至可用于透析患者。在無合并癥的情況下,GFR>45ml/min時,可應(yīng)用小劑量二甲雙胍,但當(dāng)出現(xiàn)脫水或應(yīng)用腎毒性藥物(如造影劑等)時應(yīng)停用,格列酮類藥物可能會加重腎功能不全患者的水鈉潴留。除利格列汀外,所有二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑的藥代動力學(xué)都會因腎功能受損而改變,僅西格列汀、沙格列汀和利格列汀或可用于進(jìn)展期腎臟病患者,但目前臨床證據(jù)極其有限。胰高血糖樣肽1(GLP-1)受體激動劑則禁用于中重度腎功能不全患者。
 
  20世紀(jì)90年代以來,多項研究證實(shí),積極降糖和降壓治療具有腎臟保護(hù)作用,可使蛋白尿恢復(fù)正常或減緩腎臟病進(jìn)展。血糖控制是白蛋白尿正常和血壓正常患者糖尿病腎病一級預(yù)防的唯一有效干預(yù)措施。UKPDS研究顯示,在2型糖尿病患者中,積極降糖治療可降低微量白蛋白尿發(fā)生率并減緩其進(jìn)展,且該作用不受降糖藥物種類影響。但目前為止,還無法證明哪種降糖藥物在腎臟保護(hù)方面更有效。
 
  盡管我們在臨床實(shí)踐中一再強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血糖和血壓,但美國NHANES數(shù)據(jù)顯示,糖尿病患者的腎損傷發(fā)生率并未下降。鑒于此,我們還需尋求新的手段以改善控制糖尿病患者的腎臟病變,比如開發(fā)以糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制為靶標(biāo)的新藥。
 
  專家解讀——

  中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科教授:
 
  臨床治療一般不選擇經(jīng)過腎臟排泄的降糖藥物。因?yàn)槟I功能減退導(dǎo)致藥物排泄障礙,出現(xiàn)藥物在血液蓄積。如果胰島素促分泌劑蓄積過多,就可能引起低血糖;如果二甲雙胍蓄積過多,可能誘發(fā)乳酸酸中毒。
 
  總之,伴腎功能不全的糖尿病患者容易出現(xiàn)藥物蓄積導(dǎo)致的不良反應(yīng)。在糖尿病患者出現(xiàn)腎功能減退時,醫(yī)生要及時給患者調(diào)整治療方案,更換降糖藥物。
 
  解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科教授:
 
  腎臟病、心肌梗死和卒中是糖尿病的主要血管并發(fā)癥,是導(dǎo)致死亡的主要原因。其中腎臟病是微血管病變,心肌梗死和卒中屬于大血管病變。如果發(fā)展到糖尿病腎病,則意味著患者血管已經(jīng)受到危害,并發(fā)癥已經(jīng)出現(xiàn),糖尿病至少發(fā)展到中晚期。在這種情況下,僅從糖尿病的角度上著手已無法解決根本問題。血糖控制雖有助于控制并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展,但逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥基本上不可能。此時內(nèi)分泌科和腎臟科醫(yī)生的合作則非常必要。
 
  飲食方面,要注意低蛋白、低脂肪;用藥方面,推薦相對從腎臟代謝、排泄少的藥物。很多情況下,口服藥物都無效,只能使用胰島素,因其對腎臟的危害相對較小。但要注意的是,患者發(fā)展到這一步后,血糖控制的重點(diǎn)在于保持血糖穩(wěn)定,避免發(fā)生不良事件。
 
  再有,糖尿病患者要定期檢查腎功能,至少1年一次。若患者已存在微量蛋白尿,建議3~6個月查一次。對于這些患者,飲食、控糖、調(diào)脂、降壓和抗栓五大策略缺一不可。實(shí)際上,20%~25%早期蛋白尿患者都可以逆轉(zhuǎn)到正常,大量蛋白尿患者也有20%可改善為微量蛋白尿。
 
  解放軍306醫(yī)院糖尿病中心教授:
 
  糖尿病腎病是一種跨度很大的并發(fā)癥,可以從微量白蛋白尿到腎功能衰竭。應(yīng)根據(jù)腎病的輕重程度選用降糖藥,嚴(yán)重腎功能障礙者需改用胰島素控制血糖。
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