低血糖致猝死 心律失?；驗槭甲髻刚?/h1>

2018-01-24 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚

摘要：低血糖是糖尿病患者在降糖治療過程中難以避免的不良反應(yīng)，但多年來并未受重視。直到英國低血糖研究組開展的研究證實了嚴(yán)重低血糖在接受胰島素治療的2型糖尿病患者中比較常見，而且隨著胰島素治療時間的延長，低血糖發(fā)生率逐漸升高。

 　　低血糖是糖尿病患者在降糖治療過程中難以避免的不良反應(yīng)，但多年來并未受重視。直到英國低血糖研究組開展的研究證實了嚴(yán)重低血糖在接受胰島素治療的2型糖尿病患者中比較常見，而且隨著胰島素治療時間的延長，低血糖發(fā)生率逐漸升高。人們才開始真正關(guān)注糖尿病患者的低血糖問題。此外，近年來的研究也無不提示，強化降糖對于2型糖尿病患者并無額外心血管獲益，嚴(yán)格血糖控制導(dǎo)致的低血糖反而會增加心血管死亡風(fēng)險。近期，德累斯頓工業(yè)大學(xué)研究者在2012年EASD科學(xué)年會上報告，合并糖尿病和心血管病的患者猝死風(fēng)險高的原因可能是低血糖發(fā)作引起室性心律失常。那么低血糖時如何引發(fā)心律失常等心血管事件呢？一些研究從不同角度分析了原因。

 

　　從20世紀(jì)60年代起，就有人提出低血糖和猝死之間可能存在關(guān)聯(lián)。但直到1991年，英國糖尿病協(xié)會批準(zhǔn)的一項在年輕成年1型糖尿病患者中進行的調(diào)查研究之后，低血糖和猝死的關(guān)聯(lián)性逐漸浮出水面。該研究排除死因明確的患者后，共納入22例1型糖尿病患者（年齡<50歲），其中大部分患者于睡眠中離世，稱為“睡眠死亡綜合征”。之后，這死亡方式以及較高的發(fā)生率在多項流行病學(xué)調(diào)查研究中得以證實。澳大利亞尸檢研究也表明，1型糖尿病患者較非糖尿病者的猝死風(fēng)險增加4倍，且大量死者均出現(xiàn)“睡眠死亡綜合征”。

 

　　低血糖引發(fā)心臟電活動異常

 

　　低血糖通過何種機制導(dǎo)致猝死是一個關(guān)鍵問題。遺傳因素和環(huán)境影響（如年齡、性別、交感神經(jīng)激活和血鉀濃度）相互作用可能決定心律失常發(fā)作，致死性心律失?？赡芤蛞归g發(fā)生嚴(yán)重低血糖和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)亞臨床病變共同導(dǎo)致?；蛘撸脱瞧陂g心律失?？赡苡伤咂陂g自主神經(jīng)功能性失衡引起。

 

　　大量臨床和實驗證據(jù)顯示，低血糖可引起心臟電活動異常，并進一步驗證低血糖可導(dǎo)致猝死。通過精確測量心電圖QT間期，以及采用低血糖鉗夾控制低血糖程度證明低血糖會導(dǎo)致心肌復(fù)極延遲、心電圖ST段改變與QT間期延長，多表現(xiàn)為T波改變，進而可能會增加室性心動過速、房顫等心律失常風(fēng)險。交感-腎上腺系統(tǒng)激活很可能是誘發(fā)上述變化的原因。輸注腎上腺素會延長QT間期，β受體阻滯劑會減緩QT間期延長。但是，低血糖通過交感-腎上腺系統(tǒng)激活和胰島素直接作用引起血清鉀水平降低，而低血糖本身也可直接抑制心臟復(fù)極期間鉀離子外流。

 

　　QT間期延長是猝死的主要預(yù)測因子，某些治療藥物包括抗組胺劑或抗生素易導(dǎo)致易感人群發(fā)生QT間期延長，從而引起心源性猝死。低血糖所導(dǎo)致猝死并不能單純由心肌復(fù)極異常解釋，還涉及心臟電生理活動的基因突變或多態(tài)性以及其他可能相關(guān)的病理機制（如自主神經(jīng)病變異常）可能參與其中。

 

　　高度警惕無癥狀低血糖

 

　　雖然已有研究證實，合并2型糖尿病和心血管病的患者在發(fā)生低血糖時，繼發(fā)心律失常和猝死的風(fēng)險比較高。目前鮮有研究報告這類患者發(fā)生無癥狀低血糖的頻率以及無癥狀低血糖與心律失常的關(guān)系。

 

　　德累斯頓工業(yè)大學(xué)研究者在2012年EASD科學(xué)年會上報告，他們在23例2型糖尿病患者（HbA1c<9%，年齡50~80歲，確診心血管病，接受磺脲類或胰島素治療）中通過持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）監(jiān)測腸道葡萄糖濃度以及長期心電圖監(jiān)護分析了以下三個問題：一是低腸道葡萄糖濃度與心律失常發(fā)生頻率的相關(guān)性；二是血糖波動與心律失常發(fā)生頻率的相關(guān)性；三是嚴(yán)重心律失常及主要影響因素。

 

　　研究發(fā)現(xiàn)，這類患者在無癥狀低血糖發(fā)作時，心電圖會監(jiān)測到嚴(yán)重室性心律失常發(fā)作（如室性心動過速），但患者往往無感覺。而且無癥狀低血糖發(fā)作的頻率很高，夜間低血糖和心律失常發(fā)作最頻繁。研究者認為合并糖尿病和心血管病患者高猝死風(fēng)險的原因可能是低血糖發(fā)作引起室性心律失常。因此，在降糖治療中避免血糖過度波動對于心血管病患者預(yù)防心律失常非常重要。還有待持續(xù)血糖監(jiān)測和心電圖記錄的大規(guī)模前瞻性研究以制定危險評分，識別致死性心律失常的高危患者。

　　降糖個體化強化降糖重在取舍

 

　　美國巴巴拉戴維斯兒童糖尿病中心教授發(fā)表文章指出，低血糖普遍存在于接受降糖治療的1型糖尿病和2型糖尿病患者。由于心臟血流量減少和電干擾導(dǎo)致心律失常和QT間期延長，低血糖會顯著增加糖尿病患者的心血管病發(fā)生風(fēng)險。此外，慢性低血糖可加快亞臨床心血管病和動脈粥樣硬化病變發(fā)展并且可能會加劇大腦缺血，增加老年癡呆癥和卒中風(fēng)險。

 

　　發(fā)生低血糖的危險因素包括高齡、接受磺脲類或胰島素治療，存在合并癥（如腎臟病）等。雖然改善血糖控制能降低糖尿病微血管病變發(fā)生風(fēng)險，而且最近的幾項臨床試驗均未能證明強化降糖對心血管的保護作用，甚至嚴(yán)格的血糖控制會增加心血管病風(fēng)險。因此糖尿病患者的降糖治療應(yīng)遵循個性化原則，以達到有效的血糖控制目標(biāo)并預(yù)防微血管并發(fā)癥發(fā)生，同時也避免低血糖及相關(guān)并發(fā)癥。對于無心血管病的年輕患者，可以積極控制血糖以免發(fā)生微血管并發(fā)癥，但是對于那些老年患者以及存在合并癥（如冠狀動脈病、老年癡呆癥、腦血管疾病、腎臟疾病）的患者，應(yīng)盡可能保持最佳的血糖水平，同時防止低血糖發(fā)生。