2型糖尿病伴CKD患者，如何使用二甲雙胍治療？

2018-01-23 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：據(jù)研究報(bào)道，20%~40%的2型糖尿病患者合并腎功能損傷（腎小球?yàn)V過(guò)率[GFR]<60ml/min）,而腎功能受損的患者應(yīng)避免使用二甲雙胍。

　　大多數(shù)國(guó)際指南均建議，二甲雙胍是2型糖尿病患者高血糖管理的首選初始治療藥物，且由于二甲雙胍除血糖控制外還可帶來(lái)其他獲益，因此其治療時(shí)間應(yīng)盡可能長(zhǎng)。據(jù)研究報(bào)道，20%~40%的2型糖尿病患者合并腎功能損傷（腎小球?yàn)V過(guò)率[GFR]<60ml/min）,而腎功能受損的患者應(yīng)避免使用二甲雙胍。因此，對(duì)于合并慢性腎臟疾病（CKD）的2型糖尿病患者，如何進(jìn)行二甲雙胍的起始用藥和長(zhǎng)期治療？這是一個(gè)經(jīng)常被提及的話題。

　　二甲雙胍的獲益與風(fēng)險(xiǎn)

　　二甲雙胍增加胰島素依賴和非胰島素依賴作用，從而可以減輕胰島素抵抗、降低高血糖且不導(dǎo)致低血糖和體重增加。二甲雙胍降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的作用獨(dú)立于降血糖效應(yīng)之外，有前瞻性研究和回顧性研究證實(shí)二甲雙胍有改善微血管和大血管功能的長(zhǎng)期作用。此外，還有證據(jù)表明二甲雙胍或有助于治療多囊卵巢綜合征和降低某些癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

　　進(jìn)入血液循環(huán)的二甲雙胍?guī)缀蹙栽斡赡蚺懦觯渲屑s20%經(jīng)腎小球過(guò)濾，80%經(jīng)腎小管排泄。腎功能正常者血漿中二甲雙胍的半衰期大約為6-7小時(shí)，在腎功能（GFR）的患者中，二甲雙胍的血漿半衰期延長(zhǎng)。二甲雙胍在體內(nèi)蓄積極少引起乳酸酸中毒，據(jù)報(bào)道大約為3~6例/10萬(wàn)患者-年，但這些乳酸酸中毒者約有一半死亡。盡管對(duì)于二甲雙胍在何種情況下導(dǎo)致2型糖尿病患者乳酸酸中毒一直存在爭(zhēng)議，但值得注意的是二甲雙胍導(dǎo)致乳酸酸中毒大多都發(fā)生于腎衰竭患者，這些患者本身患有慢性或急性腎臟疾病，未注意到二甲雙胍的使用禁忌癥。

　　美國(guó)提出的二甲雙胍禁忌癥

　　二甲雙胍在美國(guó)的藥品說(shuō)明書(shū)于1995年推出，提出了防止藥物蓄積的安全界限，并提示在開(kāi)始服用二甲雙胍前和用藥后至少每年檢查一次腎功能，如果已經(jīng)出現(xiàn)腎功能損傷或預(yù)期發(fā)生進(jìn)一步惡化，則需進(jìn)行更頻繁的監(jiān)測(cè)。同時(shí)建議對(duì)80歲以上的患者提高警惕并重新調(diào)整二甲雙胍劑量。

　　美國(guó)二甲雙胍藥品說(shuō)明書(shū)的禁忌癥為男性血肌酐水平＞1.5mg/dL、女性血肌酐水平＞1.4mg/dL。然而，很多研究發(fā)現(xiàn)血肌酐超出此界限的患者也普遍在服用二甲雙胍，但乳酸酸中毒發(fā)生率并未明顯上升。這或許可以體現(xiàn)藥品說(shuō)明書(shū)中通過(guò)血肌酐水平定義安全界限值是正確的。但是，根據(jù)數(shù)十年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，我們不禁要思考：是否有必要重新定義二甲雙胍的安全界限？當(dāng)前禁忌服用二甲雙胍的患者是否也能從該藥中獲得潛在的益處？

　　我們通常使用估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）評(píng)估腎功能，eGFR校正了性別、年齡和體表面積等因素。我們是否應(yīng)采用eGFR評(píng)估腎功能后再重新考慮CKD患者能否使用二甲雙胍呢？

　　指南對(duì)二甲雙胍禁忌癥的修訂

　　英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)建議：當(dāng)沒(méi)有其他禁忌癥且監(jiān)測(cè)情況良好時(shí)，患者可以繼續(xù)接受二甲雙胍治療直至eGFR下降至45ml/min/1.73m2或血肌酐升高至1.5mg/dL；如果eGFR低于45ml/min/1.73m2，則不宜將二甲雙胍作為起始用藥，但已接受二甲雙胍治療的患者在重新評(píng)估用藥劑量（通?？赡苄枰獪p量）和檢測(cè)腎功能后，仍可繼續(xù)用藥；如果eGFR低于30ml/min/1.73m2或血肌酐高于1.7mg/dL，則必須停用二甲雙胍。

　　加拿大和澳大利亞的指南也給出了類似的建議。

　　調(diào)整CKD患者的二甲雙胍使用劑量

　　二甲雙胍達(dá)到最大降糖效果的劑量是2000mg/天。在腎功能尚可的情況下，二甲雙胍的血藥濃度一般為1~2μg/mL，最高不超過(guò)5μg/mL。

　　盡管經(jīng)腎小管排泄是二甲雙胍清除的主要途徑，但腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）似乎也是一個(gè)重要指標(biāo)，腎臟對(duì)二甲雙胍的清除能力隨GFR的降低而呈線性下降。因此，隨著腎功能下降，二甲雙胍的劑量也應(yīng)調(diào)整以確保血藥濃度在治療范圍之內(nèi)。人體可耐受短時(shí)間內(nèi)的二甲雙胍蓄積，但長(zhǎng)期的無(wú)法耐受。

　　二甲雙胍的劑量調(diào)整除了要依據(jù)目前的eGFR水平外，也要考慮其他禁忌癥，尤其是血氧不足。當(dāng)eGFR降至接近45ml/min/1.73m2時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少二甲雙胍劑量；當(dāng)eGFR＜45ml/min/1.73m2時(shí)，二甲雙胍劑量應(yīng)減半（如＜1000mg/天）；而在eGFR＜30ml/min/1.73m2前需停用二甲雙胍。以下情況也考慮停用二甲雙胍：出現(xiàn)急性腎功能惡化、脫水、嚴(yán)重肝病、嚴(yán)重感染或心臟、呼吸功能異常所致的血氧不足。

看本篇文章的人在健客購(gòu)買了以下產(chǎn)品更多>

單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應(yīng)的

健客價(jià)：￥107

用于2型糖尿病。單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。聯(lián)合治療：當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。重要的使用限制：由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。

健客價(jià)：￥53

1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥23

用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。

健客價(jià)：￥59

用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。

健客價(jià)：￥77

健客價(jià)：￥48

硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。磷酸西格列汀片：?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者

健客價(jià)：￥748

適用于2型糖尿病患者；用于運(yùn)動(dòng)，飲食、藥物控制不佳時(shí)，使用本藥能起到一定療效。

健客價(jià)：￥61

鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。

健客價(jià)：￥519