柳葉刀：強化降糖減少缺血性心血管事件——ACCORD研究最新分析

2018-01-21 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：一項分析結(jié)果顯示，糖尿病患者進行強化降糖治療可能降低缺血性心臟病風(fēng)險，5年缺血事件相對風(fēng)險降低了13%；心肌梗死、冠脈血運重建和不穩(wěn)定型心絞痛這些非預(yù)設(shè)終點的發(fā)生率也顯著降低。

　　ACCORD研究的一項分析結(jié)果顯示，糖尿病患者進行強化降糖治療可能降低缺血性心臟病風(fēng)險，5年缺血事件相對風(fēng)險降低了13%；心肌梗死、冠脈血運重建和不穩(wěn)定型心絞痛這些非預(yù)設(shè)終點的發(fā)生率也顯著降低。論文發(fā)表于《柳葉刀》雜志。

　　主要研究者（麥克馬斯特大學(xué)，漢密爾頓）說，至多我們可以這樣解釋——這一分析支持研究假設(shè)，而且與其他數(shù)據(jù)一致，表明強化降糖與標(biāo)準(zhǔn)治療相比能夠降低缺血性心臟病發(fā)生率。但這項分析不能解釋最初的ACCORD研究死亡率結(jié)果。

　　ACCORD研究簡介及最新分析結(jié)果

　　ACCORD研究是美國國家心肺血液研究所（NHLBI）資助的的研究，共納入10251例年齡在40-79歲的成人2型糖尿病和心臟病（或心臟病高危）患者。ACCORD研究的策略是采用多種藥物實現(xiàn)強化降糖。研究者探討了強化降糖（HbA1c目標(biāo)水平＜6.0%）與標(biāo)準(zhǔn)治療（HbA1c目標(biāo)水平7%-7.9%）相比能否降低心血管事件發(fā)生率。主要終點為不良心血管事件（MACE）復(fù)合終點，包括非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡。該研究進行了3.7年，后因強化血糖組死亡風(fēng)險增加而提前終止——心血管死亡率增加了35%，全因死亡率增加了22%，非致死性心梗減少了24%。

　　ACCORD研究中強化降糖組患者死亡率增加仍無法解釋——多項針對降糖速度、低血糖、藥物使用、體重變化以及血糖水平的分析都不能解釋——其他降糖試驗的薈萃分析顯示，強化降糖可以降低心肌梗死風(fēng)險。例如，2009年對ACCORD、ADVANCE、VADT和UKPDS研究的分析顯示，強化降糖使心血管結(jié)局減少了9%（Diabetologia2009;52:2288-98）。在這項分析中，心肌梗死減少了15%，卒中或心血管死亡無顯著降低。Gerstein說，所有的研究一致表明強化降糖組患者3-4年的缺血性心臟病風(fēng)險降低，因此我們對ACCORD研究中的缺血性心臟病數(shù)據(jù)進行了分析。

　　在積極治療期間，強化降糖方案使患者的心肌梗死風(fēng)險顯著降低了20%，心肌梗死、冠脈血運重建和不穩(wěn)定型心絞痛復(fù)合終點降低了11%，非致死性心梗降低了22%；致死性心梗風(fēng)險似乎有所增加，但事件數(shù)很小，這一增加無統(tǒng)計學(xué)意義。

　　研究者進一步納入了1.2年額外隨訪的數(shù)據(jù)，在這期間強化降糖組患者已改為標(biāo)準(zhǔn)治療，發(fā)現(xiàn)心肌梗死風(fēng)險降低了16%，復(fù)合終點降低了13%。在5年隨訪期間，非致死性心梗降低了19%，冠脈血運重建降低了16%，不穩(wěn)定型心絞痛降低了19%。

　　調(diào)整積極治療期間的HbA1c水平后，缺血性心臟事件減少消失了。這表明，HbA1c水平差異可以解釋缺血性心臟病風(fēng)險的降低。這符合血糖降低影響缺血性心臟病這一假說。但是，這并不是預(yù)設(shè)的終點分析，因此只能用于假設(shè)生成，而不是得出結(jié)論，到目前為止這一問題還沒有明確答案。

　　隨刊評論：分析結(jié)果有何臨床意義？

　　博士（蒙特利爾大學(xué)）在隨刊評論（Lancet2014;384:1906-07）中也強調(diào)了2009年對ACCORD、ADVANCE、VADT和UKPDS研究的薈萃分析。這項最新的ACCORD分析顯示，對糖尿病患者進行強化降糖治療（HbA1c目標(biāo)水平＜7%）并積極控制其他危險因素可能會長期減少心血管疾病風(fēng)險。但是，對于特定的患者在特定的條件下，這些潛在的獲益并不能完全抵消強化降糖帶來的潛在危害——心血管死亡。目前，將65歲及以上伴合并疾病患者的HbA1c水平控制在＜64mmol/mol（8%）可能是明智的。

　　Gerstein并不同意這一觀點。他認(rèn)為，強化降糖在視網(wǎng)膜疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腎臟病方面的明顯獲益是毫無疑問的。這一點大多數(shù)人都能接受。強化降糖在心臟病方面可能存在獲益，但由于死亡率增加我們不能對所有糖尿病患者一概而論。臨床情況是復(fù)雜的。臨床指南強調(diào)個體化醫(yī)療和醫(yī)生的臨床判斷，某些特定的患者進行強化降糖治療可能存在獲益。Gerstein指出，強化降糖可能對臨床預(yù)后有益，但需要3-4年才能顯現(xiàn)。