心衰的肥胖悖論：為什么臨床上很重要？

2018-01-17 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：肥胖已被證明對(duì)左心室結(jié)構(gòu)，以及心臟收縮和舒張功能產(chǎn)生不利影響。因此，肥胖人數(shù)的增加使衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨挑戰(zhàn)。在這方面，患者對(duì)減肥和鍛煉的咨詢(xún)是很重要的。

　　在美國(guó)，成年人的肥胖率超過(guò)30%。肥胖與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程相關(guān)，包括動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓，可增加心衰（HF）風(fēng)險(xiǎn)。肥胖已被證明對(duì)左心室結(jié)構(gòu)，以及心臟收縮和舒張功能產(chǎn)生不利影響。因此，肥胖人數(shù)的增加使衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨挑戰(zhàn)。在這方面，患者對(duì)減肥和鍛煉的咨詢(xún)是很重要的。然而，數(shù)個(gè)研究顯示，盡管肥胖是HF的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肥胖同時(shí)與HF患者死亡率較低相關(guān)，這就導(dǎo)致了“肥胖悖論”。雖然最初假設(shè)減肥與嚴(yán)重HF或心原性惡病質(zhì)是相關(guān)的，但對(duì)于超重和肥胖HF患者生存率更高，推測(cè)有幾個(gè)可能原因的解釋?zhuān)喊承┥窠?jīng)體液途徑減弱；代謝儲(chǔ)備增加；由于HF在肥胖患者的早期診斷導(dǎo)致的領(lǐng)先時(shí)間偏倚；肥胖者診斷HF較低的特異性；由于肥胖患者血壓較高而大大增加了HF治療藥物的劑量。

　　一項(xiàng)研究表明，較正常體重者，HF之前存在的超重和肥胖（即，HF前高體重指數(shù)[BMI]）甚至與HF發(fā)生后的生存率改善相關(guān)。進(jìn)一步研究證據(jù)顯示，因HF進(jìn)展而減肥可能不能完全解釋較高BMI對(duì)于HF患者的保護(hù)作用。心中存有肥胖悖論，醫(yī)生應(yīng)該阻止肥胖HF患者進(jìn)行減肥嗎？或者醫(yī)生仍然建議HF患者為了防止肥胖的相關(guān)并發(fā)癥而減肥？

　　有一些相信肥胖HF患者可從減肥中獲益的理論性理由，包括：改善肥胖相關(guān)疾病，如糖尿病、胰島素抵抗、高血壓和阻塞性睡眠呼吸暫停；更好的生活質(zhì)量；心理健康；提高先進(jìn)HF治療的可能，如植入心室輔助裝置或心臟移植。此外，肥胖非HF者減肥可產(chǎn)生各種有利心血管效應(yīng)，包括降低左室質(zhì)量；降低心室充盈壓和平均動(dòng)脈壓；改善一些收縮和舒張參數(shù)。因此，可直觀(guān)地認(rèn)為，通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療或減肥手術(shù)治療可能會(huì)改善肥胖HF患者的心血管預(yù)后。雖然非HF肥胖者減肥已經(jīng)作為幾項(xiàng)心臟病預(yù)防研究的一個(gè)課題，但是還沒(méi)有長(zhǎng)期研究專(zhuān)門(mén)針對(duì)減肥對(duì)于肥胖HF患者的影響。

　　一些短期研究調(diào)查了減肥對(duì)于HF患者的作用。研究評(píng)估了肥胖HF患者膳食干預(yù)的影響。在試點(diǎn)研究中，BMI≥27kg/m2的HF患者被隨機(jī)分配高蛋白飲食、標(biāo)準(zhǔn)蛋白質(zhì)飲食或控制飲食（常規(guī)飲食）。標(biāo)準(zhǔn)蛋白質(zhì)飲食和常規(guī)飲食之間唯一的區(qū)別是，前者為低能量飲食而常規(guī)飲食沒(méi)有能量限制。兩干預(yù)組的體重降低與生活質(zhì)量明顯改善相關(guān)，但與對(duì)照組相比無(wú)左心室結(jié)構(gòu)和功能的任何變化。在另一項(xiàng)評(píng)估改變生活方式的安全性和有效性的先導(dǎo)研究中，20名HF患者被隨機(jī)分配標(biāo)準(zhǔn)治療與藥物治療聯(lián)合生活方式改變兩組。改變生活方式包括行走鍛煉和兩餐采用代餐產(chǎn)品以降低飲食熱量。3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，兩組間體重降低、心臟結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)無(wú)顯著差異。兩個(gè)研究都納入了平均BMI＞35kg/m2的患者，并且都沒(méi)有發(fā)生與干預(yù)相關(guān)的任何不良事件。

　　在藥物治療方面，在另一項(xiàng)研究肥胖HF患者的先導(dǎo)試驗(yàn)中，奧利司他（一種脂肪酶抑制劑）被作為研究對(duì)象。21例HF患者隨機(jī)接受12周的奧利司他加膳食咨詢(xún)或單純膳食咨詢(xún)。與對(duì)照組相比，奧利司他組平均減重8.55公斤。奧利司他組的六分鐘步行試驗(yàn)也有較好的結(jié)果，并且沒(méi)有出現(xiàn)任何重大安全問(wèn)題。因此，需要一個(gè)大型的隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)評(píng)估肥胖HF患者減肥對(duì)于改善心血管預(yù)后的安全性和有效性。然而，初步可行性研究表明，體重減輕可能是安全的。

　　心衰運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)照試驗(yàn)（HF-ACTION）研究分析了運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于2331例收縮性HF患者的影響。結(jié)果顯示，平均隨訪(fǎng)30.1個(gè)月，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組與常規(guī)治療組相比，全因死亡率（HR0.96，95%CI0.79-1.17）和心血管死亡或心力衰竭住院率（HR0.87，95%CI0.75-1.00）整體呈現(xiàn)非顯著的降低趨勢(shì)。肥胖HF患者的基線(xiàn)生活質(zhì)量，包括身體和情感，比正常體重的HF患者要更差。與身體方面相比，肥胖HF患者的生活質(zhì)量損害更多出現(xiàn)在情感方面，且女性多于男性。在HF-ACTION研究中，在所有的BMI亞組，運(yùn)動(dòng)干預(yù)與生活質(zhì)量改善有關(guān)，最高BMI組獲益更大。另一個(gè)研究顯示了心肺適能對(duì)于HF患者的重要性。雖然高水平的健身者并不能證明肥胖悖論，但是在低水平健身的HF患者中觀(guān)察到肥胖悖論?？偟膩?lái)說(shuō)，這些發(fā)現(xiàn)表明，肥胖HF患者可能受益于在日?；A(chǔ)上保持一個(gè)更高水平的健身鍛煉。

　　與射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFREF）相比，肥胖與發(fā)生HF的關(guān)系在正常射血分?jǐn)?shù)心力衰竭（HFpEF）患者中較強(qiáng)。一個(gè)納入228例HFpEF患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。而運(yùn)動(dòng)療法很難堅(jiān)持，以家庭為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目可以更容易和更經(jīng)濟(jì)地實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)目的。鍛煉日記和計(jì)步器可以進(jìn)一步幫助提高患者的依從性。

　　進(jìn)展型HF通常被認(rèn)為禁忌減肥手術(shù)；盡管很少有研究去探究肥胖HF患者減重手術(shù)的安全性和有效性。一些小型研究發(fā)現(xiàn)減肥手術(shù)會(huì)導(dǎo)致BMI顯著降低，提高左室射血分?jǐn)?shù)和心功能NYHA分級(jí)。尚需大型、隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)明確肥胖HF患者進(jìn)行減肥手術(shù)的安全性和有效性。

　　根據(jù)目前的證據(jù)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)HF指南沒(méi)有特別推薦肥胖HF患者減肥。然而，他們將運(yùn)動(dòng)（或體力活動(dòng)）作為I類(lèi)推薦，認(rèn)為對(duì)于能夠參與的HF患者是安全有效的，能夠改善患者的功能狀態(tài)。應(yīng)該指出的是，本建議適用于所有的HF患者，沒(méi)有肥胖狀態(tài)的分層。此外，從預(yù)防的角度看，減肥可幫助肥胖HF患者減少HF進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。尚需大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)來(lái)明確各種減肥干預(yù)措施對(duì)于肥胖HF患者臨床預(yù)后、肥胖和肥胖相關(guān)疾病的發(fā)病率。

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