糖尿病大血管并發(fā)癥的中國證據(jù)

2018-01-17 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：腦血管病是糖尿病重要的大血管并發(fā)癥之一，目前腦血管病仍然是中國成人第一死亡原因，且卒中死亡率仍在逐步升高。

　　糖尿病與卒中的中國證據(jù)

　　腦血管病是糖尿病重要的大血管并發(fā)癥之一，目前腦血管病仍然是中國成人第一死亡原因，且卒中死亡率仍在逐步升高。

　　1.糖尿病與缺血性卒中結(jié)局的相關(guān)性

　　CNSR研究在全國22490例卒中樣本隨訪數(shù)據(jù)的基礎上分析了糖尿病對缺血性卒中患者6個月結(jié)局的影響。結(jié)論顯示，糖尿病是中國缺血性卒中結(jié)局不良的獨立影響因素。研究同時發(fā)現(xiàn)，如果進行積極的降糖治療，可以顯著改善卒中患者結(jié)局，降糖治療可使卒中患者的1年復發(fā)率降低30%，死亡率降低57%，致殘率降低40%。

　　2.糖尿病前期、胰島素抵抗與卒中患者結(jié)局的相關(guān)性

　　在中國卒中患者當中，糖尿病或糖尿病前期的發(fā)病率如何？糖尿病前期對于卒中患者結(jié)局的影響如何？天壇醫(yī)院進行的另一項ACROSSChina研究相繼回答了這些問題。2011年發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，在全部卒中住院患者中，高達68.7%存在不同類型的糖代謝異常；不同病因分型中，動脈粥樣硬化性患者中，高達73.4%存在糖代謝異常。2014年發(fā)表了糖調(diào)節(jié)受損預測中國缺血性卒中患者結(jié)局的研究數(shù)據(jù)，提示糖尿病前期是缺血性卒中患者1年死亡的獨立危險因素，但對1年致殘和復發(fā)沒有顯著影響。HOMA分析結(jié)果還提示，合并胰島素抵抗的住院缺血性卒中患者1年死亡風險增加，但胰島素敏感性和胰島素抵抗對1年致殘和復發(fā)無顯著影響。

　　3.卒中患者的血糖管理

　　國內(nèi)外的卒中/TIA預防指南均提出要重視卒中患者的血糖篩查和管理，但對于腦血管病患者，最理想的降糖治療啟動時機、血糖控制目標和降糖治療方案是什么，也許是因為缺乏相關(guān)的臨床證據(jù)或證據(jù)級別比較低，目前指南并沒有提供具體的指導意見。

　　在CNSR數(shù)據(jù)庫基礎上，天壇醫(yī)院開展了關(guān)于輕型卒中和TIA急性期治療的CHANCE研究（氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效），其主要結(jié)論是使用阿司匹林+氯吡格雷的雙重抗血小板治療可減少3個月卒中發(fā)生率且不增加出血風險。該研究結(jié)論在卒中防治方面的意義重大，甚至改寫了2014年美國缺血性卒中/TIA二級預防指南。但基于CHANCE研究的血糖代謝亞組分析發(fā)現(xiàn)，對于糖化血清白蛋白（GA）升高的患者雙抗治療效果不佳，提示GA可能是輕型卒中和TIA患者抗栓治療的重要標記物。為什么GA升高患者雙抗治療效果不佳？目前推測可能與白蛋白糖化影響抗血小板藥物氯吡格雷結(jié)合有關(guān)，這也是我們接下來的研究方向之一。

　　糖尿病與冠心病的中國證據(jù)：來自普通人群的證據(jù)

　　1.中國人群糖尿病和冠心病流行趨勢的特點

　　2013年Lancet上發(fā)表的一項研究顯示，1990年~2010年間，中國人群中3大類、21亞類、231種疾病中，多數(shù)疾病的年齡標化死亡率均下降，僅包括糖尿病在類的亞類和路面?zhèn)鰜嗩惖哪挲g標化死亡率呈上升趨勢。在心血管疾?。–VD）亞類疾病中，多數(shù)類型的CVD死亡率下降，而冠心病的年齡標化死亡率上升31.6%。因糖尿病和冠心病導致的中國人群糖尿病早死在25種主要早死原因中的排名提高。

　　世界銀行2011年專項報告預測中國主要非傳染性慢性疾病的人數(shù)在未來20年將大幅度增加，包括冠心病和糖尿病。事實上，根據(jù)已發(fā)表的流行病學數(shù)據(jù)，中國糖尿病的患病率和患病人數(shù)已經(jīng)大大超過了預測的數(shù)量。而從1990年~2010年，中國因冠心病的死亡人數(shù)也在上升。糖尿病和冠心病給全球各國家?guī)砹司薮蟮慕?jīng)濟負擔。

　　2.中國人群中糖尿病和冠心病關(guān)聯(lián)的證據(jù)

　　教授團隊的初步數(shù)據(jù)分析顯示，糖尿病患者的主要死亡原因是CVD，其死于冠心病的比例明顯高于非糖尿病人群。其2004年發(fā)表的一項研究顯示，糖尿病對北京地區(qū)冠心病死亡率增加的貢獻為19%，僅次于膽固醇。其2007年發(fā)表的一項研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病增加冠心病和腦卒中的風險，但單純血糖升高并不增加冠心病的風險，這提示我們：不能僅用血糖水平作為糖尿病對血管危害研究的標志，糖尿病往往代表著多重心血管病危險因素的聚集，血糖升高可對其他危險因素的作用產(chǎn)生效應修正作用。

　　糖尿病與其他心血管危險因素具有協(xié)同作用，在心血管危險因素評分中，有糖尿病的人群比無糖尿病人群的風險更高。目前國內(nèi)外很多指南均將糖尿病列為心血管危險評估的重要/必須評價的危險因素，甚至直接作為高危的代表因素，即只要有糖尿病，不用評估其他因素即可判定為心血管高危人群。

　　糖尿病與冠心病的中國證據(jù)：來自糖尿病人群證據(jù)

　　1.糖尿病與冠心病的相關(guān)性及危險因素

　　橫斷面研究提示，糖尿病是冠心病的危險因素，77%明確診斷的冠心病患者合并糖代謝異常。前瞻性研究方面，大慶研究提示中國人新診斷2型糖尿病患者隨訪23年中因心腦血管病變死亡的累計發(fā)生率為：男性8.4%，女性7.8%。另一項香港華人2型糖尿病患者冠心病發(fā)生風險的隊列研究提示，隨訪14.53年期間冠心病的累計發(fā)生率為19.7%，冠心病相關(guān)死亡率為4.9%；該研究還顯示中國T2DM患者的ACS發(fā)生率和危險因素可能存在性別差異。

　　3BExtension研究對中國T2DM患者的血脂異常和典型胸痛表現(xiàn)CVD危險因素血壓、血脂、血糖進行縱向隊列研究，發(fā)現(xiàn)隨訪3年期間冠脈事件的累計發(fā)病率為9.65%。冠脈事件的多因素分析提示心血管疾病史、年齡分組、LDL-C控制達標、血壓控制達標為前五位的危險因素。血壓、血脂、血糖綜合達標對心血管事件的HR為0.84。

　　2.糖尿病患者冠心病的特征

　　CT和血管造影影像學研究提示，與非糖尿病冠心病患者相比，有冠心病癥狀的2型糖尿病患者冠脈病變更廣泛，鈣化更明顯。此外，胰島素和口服降糖藥物治療的糖尿病與接受冠脈搭橋后再發(fā)心梗和死亡的風險增高相關(guān)。阜外醫(yī)院的一項前瞻性研究顯示中國2型糖尿病患者接受冠脈搭橋術(shù)后的預后更差，另一項回顧性研究顯示中國2型糖尿病患者接受冠脈搭橋和支架術(shù)后的臨床預后相似。

　　3.糖尿病人群中對冠心病的藥物干預研究

　　降糖藥物對心血管結(jié)局的影響僅有從一項小樣本的RCT研究獲得的證據(jù)即SPREAD研究，該研究提示二甲雙胍較格列吡嗪在明確診斷的心血管病患者中降低冠脈事件達46%。

　　在降脂治療方面，中國2型糖尿病患者中僅有血脂康二級預防干預研究的事后分析證據(jù)即CCSPS研究（中國冠心病二級預防研究），該研究提示血脂康降低冠心病合并糖尿病患者冠脈事件50.8%；在抗血小板和降壓治療方面，尚缺乏糖尿病人群中一級和二級預防證據(jù)。

　　糖尿病與外周血管病變的中國證據(jù)

　　1.糖尿病性外周動脈病變（PAD）需要重視

　　PAD不僅是糖尿病足發(fā)生的危險因素之一，還是導致糖尿病患者截肢的獨立危險因素之一，更重要的是PAD可增加患者心血管事件發(fā)生風險和病死率，約50%的PAD患者將患心腦血管疾病，PAD患者每年發(fā)生心腦血管事件率與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風險相當。與糖尿病一樣，PAD被多個指南認為是心血管病的等危癥。

　　糖尿病患者發(fā)生PAD的危險是非糖尿病患者的2倍，與非糖尿病患者不同，糖尿病患者PAD更常累及下肢股深動脈及脛前動脈等中小動脈。在我國，50歲以上的糖尿病患者中PAD的患病率高達19.47%～23.80%。PAD的知曉率低，與患者和臨床醫(yī)生對PAD及其預防措施的認知和診斷不夠有關(guān)。

　　2.PAD的治療策略

　　一級預防——防止或延緩PAD的發(fā)生，包括對吸煙、體重、血糖、血壓、血脂等危險因素的干預。研究發(fā)現(xiàn)吸煙與PAD關(guān)系密切，戒煙是PAD的首要干預要素。

　　二級預防——緩解癥狀，延緩PAD的進展治療。有指導的運動療法是非介入性治療中最有效的方法，運動康復鍛煉至少需要3~6個月。研究發(fā)現(xiàn)，與日常活動相比，強化步行可帶來一定獲益。藥物治療包括抗血小板治療、血管擴張藥物治療和抗凝治療。從某種角度，藥物治療方法僅僅是預防或者對于較輕的PAD患者延緩其病變的發(fā)展，是PAD治療的基礎；但對于危急重PAD患者不能達到改善癥狀、保肢的目的。

　　三級預防——血液循環(huán)重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生。缺血嚴重而內(nèi)科治療無效則需經(jīng)皮介入治療或外科手術(shù)治療。對狹窄或阻塞的大中小動脈，只要遠端run-off尚可，都應積極進行血管重建手術(shù)，努力避免截肢或盡量降低截肢平面，最大程度的提高患者生活質(zhì)量。對于“無治療選擇”的PAD患者，可考慮轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)的醫(yī)療單位選擇進行基因治療或自體干細胞移植治療。

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