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【專家視點(diǎn)】當(dāng)卒中遇上高血糖

2018-01-17 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:研究顯示,1900年~1996年間美國人群卒中死亡率呈下降趨勢。2007年中國心血管病報告覆蓋了137家醫(yī)院及22490例患者,結(jié)果顯示國內(nèi)患者的卒中死亡率不斷上升,糖尿病與3至6個月內(nèi)死亡或致殘及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加有關(guān)。

   研究顯示,1900年~1996年間美國人群卒中死亡率呈下降趨勢。2007年中國心血管病報告覆蓋了137家醫(yī)院及22490例患者,結(jié)果顯示國內(nèi)患者的卒中死亡率不斷上升,糖尿病與3至6個月內(nèi)死亡或致殘及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加有關(guān)??梢娞悄虿∈侵袊毖宰渲歇?dú)立的預(yù)后決定因素。

 
  CNSR研究分析了臨床各種干預(yù)措施對患者發(fā)病12個月的結(jié)局影響發(fā)現(xiàn),降糖治療可使1年復(fù)發(fā)率減少30%,死亡率降低57%,使致殘率減少40%。因此在卒中患者急性期發(fā)現(xiàn)糖尿病后予以積極控制血糖對改善患者死亡、致殘及復(fù)發(fā)有著重要意義。
 
  糖代謝異常
 
  糖尿病前期時患者血糖調(diào)節(jié)已經(jīng)受損,包括空腹血糖受損(IFG)和葡萄糖耐量減退(IGT),統(tǒng)稱為糖代謝異常,按照這個標(biāo)準(zhǔn),中國的糖尿病患者會繼續(xù)增加。ACROSS研究發(fā)現(xiàn),卒中患者中68.7%存在著不同類型的糖代謝異常,只有31.3%糖代謝正常;不同病因分型中,動脈粥樣硬化性患者中73.4%存在糖代謝異常,心源性疾病與小血管閉塞患者中各有72%與70%存在血糖異常,所以不同指南標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注的血糖異常范圍各不相同。研究顯示糖耐量受損與糖尿病對卒中患者3個月相關(guān)性死亡及卒中復(fù)發(fā)的影響相似,糖調(diào)節(jié)異常對卒中患者1年死亡、致殘及卒中復(fù)發(fā)的影響程度低于糖尿病,但高于正常糖代謝。因此卒中治療領(lǐng)域?qū)ρ钱惓5年P(guān)注范圍應(yīng)從糖尿病擴(kuò)大到糖代謝異常。
 
  卒中患者的血糖篩查
 
  AHA/ASA葡萄糖疾病管理指南指出,TIA和缺血性卒中患者應(yīng)盡可能用空腹血糖、HbA1c和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查糖尿病。篩查時間應(yīng)該根據(jù)臨床判斷,急性期一般會一過性干擾血糖的測定。一般來說發(fā)病后急性期HbA1c比其他篩查試驗(yàn)更為準(zhǔn)確。2014年中國卒中指南也已開始重視糖代謝異常在卒中管理中的影響。
 
  此外,王教授還提及了藥物蛋白組研究,他指出糖化血清白蛋白(GA)是輕型卒中和TIA患者抗栓治療的重要標(biāo)記物,對TIA患者使用雙抗還是單抗的抗血小板治療具有重要的臨床意義和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。

  從大型RCT看降糖藥物對大血管病變的影響
 
  心血管安全性是降糖藥物的必要評價指標(biāo)
 
  大慶IGT和糖尿病研究顯示,糖尿病大大增加中國成人死亡風(fēng)險,且近半數(shù)CVD死亡是由卒中所致。UKPDS研究表明,降糖治療能夠減少糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,而ACCORD研究則顯示強(qiáng)化降糖明顯增加患者全因死亡風(fēng)險,LOOKAHEAD研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化生活方式干預(yù)對心血管復(fù)合死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和心絞痛入院等終點(diǎn)事件無明顯影響。
 
  DREAM、RECODE及ACCORD等研究顯示,TZD類藥物增加心血管事件風(fēng)險,具有潛在心血管風(fēng)險,這引發(fā)了人們對降糖藥物安全性的思考。2008年,F(xiàn)DA修訂新型降糖藥的批準(zhǔn)程序,提出了降糖新藥與心血管風(fēng)險評估的指導(dǎo)原則,以加強(qiáng)對降糖藥物心血管安全性的監(jiān)測。
 
  不同降糖藥物的心血管風(fēng)險不同
 
  對115項研究的薈萃分析顯示,磺脲類藥物顯著增加患者全因死亡風(fēng)險22%。TZD類藥物顯著增加患者心衰風(fēng)險。NAVIGATOR研究表明那格列奈對IGT人群心血管事件無明顯影響,ELIXA研究發(fā)現(xiàn)利西拉來不增加2型糖尿病合并ACS患者的心血管風(fēng)險。SAVOR-TIMI53與EXAMINE研究顯示,沙格列汀不增加MACE事件風(fēng)險,卻顯著增加患者心衰入院風(fēng)險;阿格列汀不增加MACE風(fēng)險,但患者心衰入院風(fēng)險較安慰劑有升高趨勢,對SAVOR與EXAMINE研究進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn),這兩種DPP-4抑制劑增加糖尿病患者心衰風(fēng)險25%,僅次于TZD類藥物。
 
  2013ESC/EASD指南指出,具有心血管獲益證據(jù)的降糖藥目前僅有阿卡波糖二甲雙胍。UKPDS研究顯示二甲雙胍降低超重患者心肌梗死風(fēng)險,但其結(jié)論存在局限性。STOP-NIDDM研究發(fā)現(xiàn)阿卡波糖降低IGT患者的心血管事件風(fēng)險與T2DM患者的心血管事件風(fēng)險。
 
  阿卡波糖改善心血管預(yù)后的可能機(jī)制:①降低餐后高血糖、改善血糖波動,減少低血糖;②降低血壓,調(diào)節(jié)血脂異常;③阻斷血小板活化途徑;④減少氧化應(yīng)激;⑤改善血管內(nèi)皮功能;⑥延緩頸動脈內(nèi)膜中層增厚。

 

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