亞臨床甲減孕婦過度治療了嗎？

2018-01-13 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：臨床甲狀腺功能減退癥的診斷包括血清促甲狀腺激素（TSH）濃度升高、血清甲狀腺素濃度降低或僅有TSH濃度高于10mU/L。而亞臨床甲狀腺功能減退癥是基于TSH濃度升高但甲狀腺素濃度正常的生化診斷。

　　《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）發(fā)表了一份妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥的綜述，（BMJ2015Oct12）現(xiàn)整理如下：

　　臨床甲狀腺功能減退癥的診斷包括血清促甲狀腺激素（TSH）濃度升高、血清甲狀腺素濃度降低或僅有TSH濃度高于10mU/L。而亞臨床甲狀腺功能減退癥是基于TSH濃度升高但甲狀腺素濃度正常的生化診斷。

　　妊娠期臨床甲狀腺功能減退癥的治療可為患者帶來諸多益處，包括改善產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局。然而，妊娠女性亞臨床甲狀腺功能減退癥的管理及恰當?shù)闹委熌繕松腥狈ψC據(jù)。

　　盡管如此，國際指南還是為妊娠女性新發(fā)或早已存在甲狀腺功能減退癥的診斷制定了一個較低的TSH閾值。這一閾值潛在增加了孕婦亞臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)病率及需要藥物治療女性的人數(shù)，盡管缺乏治療改善預(yù)后的可靠證據(jù)。

　　孕婦TSH“正常值”

　　孕婦TSH上限值為4.12mU/L。但是，指南推薦妊娠早期TSH濃度小于2.5mU/L。盡管觀察性研究在考慮種族差異后給出了更廣泛的標準范圍。妊娠早期TSH值的制定來自先前不伴有甲狀腺疾病孕婦隊列，包括中國人群4.87mU/L的上限值、美國人群5.09mU/L的上限值及英國人群5.5mU/L的上限值。

　　2007年一項納入超過17000名孕婦的隊列研究發(fā)現(xiàn)，將妊娠年齡校正后（TSH2.74-5.09mU/L），當TSH超過97.5百分位數(shù)時，3.4%的參與者為亞臨床甲減患者。但是，閾值為2.5mU/L時與妊娠甲減患病率增加相關(guān)：美國和新西蘭有超過15%的孕婦患病而中國女性患病比例為28%。

　　因此，推薦妊娠TSH正常值應(yīng)立足本地情況而非通用的2.5mU/L的閾值。

　　孕期甲狀腺素劑量應(yīng)該經(jīng)驗性增加嗎？

　　為達到TSH低于2.5mU/L的目標，指南推薦伴有已知甲減的女性在懷孕期間依經(jīng)驗增加甲狀腺素劑量。大部分女性需要增加甲狀腺素劑量的推測基于小型隊列研究。觀察性數(shù)據(jù)顯示，大部分孕前TSH低于1.2mU/L的女性不增加甲狀腺素劑量便可以在孕期保持TSH的濃度。

　　回顧性觀察數(shù)據(jù)對孕期甲狀腺素需求相關(guān)的病因?qū)W進行了探究。原發(fā)性甲減或孕前TSH濃度低于3.4mU/L的女性在妊娠早期不需要顯著增加甲狀腺素劑量。妊娠后期增加甲狀腺素劑量降低了平均TSH濃度（已經(jīng)在特定參考范圍）。相反，甲狀腺功能減退癥患者需要大量增加甲狀腺素劑量以保持TSH低于3.4mU/L。

　　經(jīng)驗性增加甲狀腺素治療帶來理論上的風險。伴有遺傳性甲狀腺激素抵抗的女性發(fā)生與循環(huán)甲狀腺素過多相關(guān)的流產(chǎn)較多。然而，無證據(jù)表明醫(yī)源性母親甲狀腺功能亢進或胎兒不良結(jié)局與經(jīng)驗性治療相關(guān)。

　　因此，甲狀腺功能試驗結(jié)果應(yīng)確定妊娠期是否增加甲狀腺素劑量。經(jīng)驗性治療的利弊判定尚無缺乏足夠的證據(jù)。

　　亞臨床甲狀腺功能減退對懷孕結(jié)局有不利影響嗎？

　　妊娠期甲狀腺功能減退癥的關(guān)注源于母親甲狀腺功能減退癥與嬰兒神經(jīng)心理發(fā)育障礙的相關(guān)性研究。研究數(shù)據(jù)來自臨床甲減人群（平均TSH為13.2mU/L）。來自中國人口的案例對照數(shù)據(jù)顯示母親TSH是否低于特定的參考標準（即使＞2.5mU/L）對胎兒智力和精神運動發(fā)育并無顯著差異。

　　低TSH目標值的部分原因源于沒有校正混雜因素的小樣本研究和亞組分析。相反，最近的一項大型前瞻性隊列研究沒有發(fā)現(xiàn)妊娠早期TSH＞2.15mU/L與20周后不良懷孕結(jié)局的相關(guān)性。

　　一項納入4項妊娠結(jié)局的妊娠期甲狀腺自身免疫疾病系統(tǒng)評價也沒有發(fā)現(xiàn)單獨的亞臨床甲減與流產(chǎn)、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、早產(chǎn)或剖腹產(chǎn)之間的相關(guān)性。盡管薈萃分析發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減與圍產(chǎn)兒死亡率和子癇前期發(fā)病率風險增加相關(guān)，但研究局限性包括研究對象為臨床甲減女性且無對照組。而一個更加詳細的數(shù)據(jù)評價顯示亞臨床甲減與子癇前期和圍產(chǎn)而死亡率無相關(guān)性。

　　總之，亞臨床甲減與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性仍存在爭議。

　　正在開展的研究有可能提供相關(guān)證據(jù)嗎？

　　目前世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗和英國臨床研究網(wǎng)登記的正在開展的相關(guān)研究包括：

　　●3項伴亞臨床甲減的妊娠（和妊娠前期）女性左旋甲狀腺素與安慰劑隨機對照研究，對產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局進行探究。

　　●已存在試驗的長期結(jié)局數(shù)據(jù)研究

　　●評估亞臨床甲減女性妊娠結(jié)局的前瞻性對照研究

　　既然不確定，我們該怎么做？

　　建議妊娠期亞臨床甲減的診斷和治療應(yīng)基于本地妊娠特定參考范圍（而非通用的2.5mU/L）。若無參考范圍，應(yīng)依據(jù)當?shù)噩F(xiàn)狀盡快制定恰當參考范圍。

　　對于甲狀腺素正常和TSH在當?shù)厝焉锾囟▍⒖挤秶娜焉锱?，若原發(fā)性甲減控制良好則無需娠期增加甲狀腺素劑量以保持TSH在妊娠期特定參考范圍。但是，對于甲狀腺功能減退的女性很有可能需要增加甲狀腺素劑量，但需要結(jié)合自身TSH濃度。尚無公開數(shù)據(jù)表明妊娠期經(jīng)驗性增加甲狀腺素劑量的醫(yī)源性影響。

　　對于甲狀腺素正常、TSH大于當?shù)厝焉锾囟▍⒖挤秶娜焉锱?，這些女性為亞臨床甲減患者。亞臨床甲減與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性的證據(jù)上存在爭議。同樣，甲狀腺素治療的獲益性也沒有沒有證明。目前正在進行的相關(guān)研究還未完成，在有害證據(jù)缺乏的情況下，推薦甲狀腺素的治療。但是，妊娠女性應(yīng)考慮過度治療的可能性。甲狀腺素劑量改變后應(yīng)每隔4-6周對TSH進行重復(fù)監(jiān)測以防醫(yī)源性甲狀腺功能亢進，并且要意識到大部分妊娠女性不需要不間斷的甲狀腺替代治療。