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NICE指南更新總結(jié)(下):1型糖尿病的診斷和管理

2018-01-13 來(lái)源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)發(fā)布了兒童和青年人糖尿?。?型和2型)的診斷和管理指南?!禕MJ》針對(duì)該指南發(fā)表了相關(guān)總結(jié),現(xiàn)整理如下。

   英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)發(fā)布了兒童和青年人糖尿?。?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://m.zjzhongke.cn/tnbpd/tnblx/1x/" target="_blank">1型和2型)的診斷和管理指南?!禕MJ》針對(duì)該指南發(fā)表了相關(guān)總結(jié),現(xiàn)整理如下。

 
  血糖管理
 
  ●每3-6個(gè)月測(cè)定一次糖化血紅蛋白(HbA1c),如果血糖變化較快可增加測(cè)定頻率。確保就診時(shí)血糖值可參考。(新建議)
 
  ●支持成年1型糖尿病患者將HbA1c目標(biāo)值定為48mmol/mol(6.5%)或以下,以最大程度減小血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。(新建議)
 
  ●同意根據(jù)患者日?;顒?dòng)、個(gè)人愿望、并發(fā)癥可能性、合并癥、職業(yè)和低血糖史制定個(gè)性化血糖目標(biāo)。應(yīng)鼓勵(lì)大多數(shù)成年人將目標(biāo)值定為推薦值,但數(shù)值可調(diào)整,如年老體弱的患者和預(yù)期壽命有限的人群或血管并發(fā)癥進(jìn)展人群。從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)人群要警惕低血糖的發(fā)生,這可以通過(guò)良好的患者教育實(shí)現(xiàn)。盡管有些人仍需對(duì)血糖目標(biāo)值進(jìn)行調(diào)整,如有指征可使用最新胰島素分泌和血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)。(新建議)
 
  ●確保制定的目標(biāo)值不會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。(新建議)
 
  【基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、前瞻性病例系列研究、橫斷面觀察性研究和可能具有潛在嚴(yán)重局限性但有直接適用性的經(jīng)濟(jì)分析相關(guān)證據(jù)】
 
  血糖的自我監(jiān)測(cè)
 
  ●建議每天至少常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖四次,包括每次餐前和睡前。(新建議)
 
  ●支持每天自我監(jiān)測(cè)達(dá)到10次,根據(jù)個(gè)人生活方式,如有必要也可以超過(guò)這一數(shù)值。(新建議)
 
  ●建議患者將餐前空腹血糖目標(biāo)值定為5-7mmol/L早餐前;一天當(dāng)中的的其他時(shí)間餐前血糖值為4-7mmol/L。如果患者選擇餐后測(cè)定,進(jìn)食后至少90分鐘后的測(cè)定值保持在5-9mmol/L。同意制定睡前目標(biāo)值但取決于最后一餐的時(shí)間。(新建議)
 
  【基于RCT、非對(duì)照觀察性研究和具有潛在嚴(yán)重局限性但有直接適用性的經(jīng)濟(jì)分析的低質(zhì)量證據(jù)】
 
  ●教授患者血糖自我監(jiān)測(cè)技能并教育患者如何解釋和使用監(jiān)測(cè)結(jié)果,每年對(duì)患者相關(guān)技能至少評(píng)估一次。(修訂建議)
 
  ●不用常規(guī)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(使用皮下傳感器連續(xù)測(cè)定血糖),若患者已優(yōu)化應(yīng)用胰島素(每日多次胰島素注射或胰島素泵治療)和常規(guī)監(jiān)測(cè)下仍出現(xiàn)低血糖,根據(jù)患者意愿可考慮至少70%的時(shí)間應(yīng)用。(新建議)
 
  【基于RCT、具有潛在嚴(yán)重局限性的成本-實(shí)用性研究和具有潛在嚴(yán)重局限性但有直接適用性的經(jīng)濟(jì)分析的非常低到中等質(zhì)量證據(jù)】
 
  胰島素治療
 
  ●除了每日兩次混合胰島素治療方案,還可進(jìn)行每日多次基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案?;A(chǔ)方案為慢效胰島素可控制內(nèi)源性葡萄糖的生成,而餐時(shí)方案為速效胰島素在餐前或加餐前加入。在靈活治療中,基礎(chǔ)胰島素的劑量是根據(jù)空腹血糖值和餐后5h或更長(zhǎng)時(shí)間血糖值確定。餐時(shí)胰島素劑量根據(jù)當(dāng)前血糖測(cè)試結(jié)果患者計(jì)劃攝入碳水化合物的量確定。在綜合回顧過(guò)去幾天應(yīng)用有效性、適應(yīng)運(yùn)動(dòng)或其他胰島素預(yù)測(cè)性變化后,全部的胰島素劑量可預(yù)期調(diào)整。餐時(shí)劑量同時(shí)可用來(lái)糾正血糖超過(guò)目標(biāo)值。
 
  ●不為新診斷的患者提供非基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案。(新建議)
 
  ●基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案包括:
 
 ?、倩A(chǔ)胰島素控制內(nèi)源性葡萄糖生成:每日兩次地特胰島素作為基礎(chǔ)胰島素治療(新建議)
 
 ?、谌绻颊卟唤邮苊咳諆纱畏桨福煽紤]現(xiàn)有可使血糖達(dá)到目標(biāo)值方案或每日一次甘精胰島素或地特胰島素作為替代方案。
 
 ?、廴绻陨暇荒苁寡沁_(dá)到目標(biāo)值,可考慮其他方案。
 
  ④連續(xù)皮下胰島素注射治療(胰島素泵治療)的使用可查閱NICE技術(shù)評(píng)價(jià)。(新建議)
 
  【基于RCT、網(wǎng)絡(luò)薈萃分析、具有較小至嚴(yán)重局限性和部分或直接適用性的成本-實(shí)用性研究和具有潛在嚴(yán)重局限性但有直接適用性的經(jīng)濟(jì)分析的非常低到高等質(zhì)量證據(jù)】
 
  ●餐時(shí)胰島素覆蓋食物的攝入(主要是碳水化合物):
 
 ?、偬峁┎颓八傩б葝u素類似物注射代替餐時(shí)胰島素。(新建議)
 
 ?、诓唤ㄗh餐后常規(guī)使用速效胰島素類似物。延遲增加注射增加餐后立即出現(xiàn)高血糖(因?yàn)樵谝葝u素發(fā)揮作用前食物中的葡萄糖會(huì)被吸收)和晚期低血糖(食物相關(guān)葡萄糖吸收后胰島素持續(xù)作用)的風(fēng)險(xiǎn)。(新建議)
 
 ?、圩鹬鼗颊哌x擇速效胰島素的意愿。(新建議)
 
  【基于RCT和具有潛在嚴(yán)重局限性的成本-實(shí)用性研究的非常低到中等質(zhì)量證據(jù)】

  低血糖的評(píng)估和管理
 
  ●至少每年利用評(píng)估評(píng)分系統(tǒng)患者的低血糖察覺(jué)情況。例如,從1(總是意識(shí)到自己低血糖)-7(從未意識(shí)到自己低血糖)的評(píng)分評(píng)估患者情況。評(píng)分在4或以上表明嚴(yán)重低血糖察覺(jué)受損。
 
  ●確保低血糖察覺(jué)受損患者可接受有關(guān)基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案治療的結(jié)構(gòu)化教育。如有必要,可額外提供有關(guān)避免和治療低血糖的教育。(新建議)
 
  【基于觀察性研究和GDG意見(jiàn)的低質(zhì)量證據(jù)】
 
  ●避免將提高血糖目標(biāo)值作為低血糖察覺(jué)受損的一種治療方式。如果患者傾向低值強(qiáng)烈推薦目標(biāo)值執(zhí)行。(新建議)
 
  ●首先加強(qiáng)結(jié)構(gòu)化教育,然后提供“胰島素泵”治療,如果低血糖察覺(jué)受損情況仍然存在,進(jìn)行實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)。
 
  【基于RCT、隊(duì)列研究的非常低到中等質(zhì)量證據(jù)】
 
  克服障礙
 
  建議實(shí)施需要足夠的資源、醫(yī)療保健專業(yè)人士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)及糖尿病患者了解血糖控制的重要性;提供靈活胰島素治療方案的結(jié)構(gòu)化教育方案;支持血糖的自我監(jiān)測(cè);確定并幫助需要醫(yī)療支持的患者,包括增強(qiáng)胰島素輸注和血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)(胰島素泵和葡萄糖傳感器)。幫助患者達(dá)成血糖控制目標(biāo)值,從而減少長(zhǎng)期并發(fā)癥、避免無(wú)癥狀的嚴(yán)重低血糖和急性事件,提高患者生活質(zhì)量。解決方案包括組織專業(yè)的結(jié)構(gòu)化教育、胰島素方案調(diào)整建議評(píng)估團(tuán)隊(duì)等。糖尿病的有效監(jiān)測(cè)和治療、長(zhǎng)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素控制同時(shí)需要基層醫(yī)生與專業(yè)醫(yī)生的良好配合。
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