最新ATA指南都有哪些變化？

2018-01-10 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）發(fā)布了《甲狀腺功能亢進(jìn)和其他原因?qū)е碌募谞钕俣景Y診斷和管理指南》。最新指南都有哪些變化呢？一起來看看吧！

　　美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）發(fā)布了《甲狀腺功能亢進(jìn)和其他原因?qū)е碌募谞钕俣景Y診斷和管理指南》。最新指南都有哪些變化呢？一起來看看吧！

　　最新指南共272頁(yè)包含了124項(xiàng)建議，對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的評(píng)估、一般人群和妊娠期女性Graves病的管理及甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備等內(nèi)容進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)。

　　ATA上次發(fā)表甲亢/甲狀腺毒癥指南的時(shí)間為2011年。因此，對(duì)相關(guān)指南進(jìn)行修訂已經(jīng)變得很有必要。

　　最新指南同時(shí)對(duì)美國(guó)及歐洲關(guān)于抗甲狀腺藥物的應(yīng)用及根治方法的治療差異進(jìn)行了說明：美國(guó)傾向于應(yīng)用放射性碘（RAI）消融，而歐洲傾向于選擇抗甲狀腺藥物。關(guān)于這些治療方法均包含在指南中。該指南同時(shí)對(duì)妊娠期甲亢管理面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行了說明，尤其是考慮到抗甲狀腺藥物的致畸性及當(dāng)前數(shù)據(jù)的局限性。

　　指南中應(yīng)用的“甲狀腺毒癥”術(shù)語(yǔ)是指組織中不恰當(dāng)?shù)母咚郊谞钕偌に刈饔脤?dǎo)致的臨床狀態(tài)。“甲狀腺功能亢進(jìn)”是由于甲狀腺合成和分泌較高水平甲狀腺激素導(dǎo)致的甲狀腺毒癥中的一種形式。在美國(guó)約1.2%的人群伴有甲亢，而Graves病是最常見的一種類型。

　　更加依賴抗體試驗(yàn)

　　初步生化評(píng)估后（包括血清促甲狀腺激素的測(cè)定），新指南推薦進(jìn)行促甲狀腺激素受體抗體測(cè)定、RAI攝入測(cè)定及甲狀腺血流超聲測(cè)定以確定甲狀腺毒癥的病因。

　　指南建議對(duì)于有可能患有Graves病的人群（對(duì)稱性甲狀腺腫大、中重度甲亢或新發(fā)眼病）開始便行促甲狀腺激素受體抗體測(cè)定更劃算且更方便，同時(shí)可以避免放射性碘的暴露。

　　出于同樣的原因，新指南同時(shí)建議對(duì)于Graves病患者的隨訪應(yīng)加大抗體試驗(yàn)的應(yīng)用，建議抗甲狀腺藥物治療12-18個(gè)月后進(jìn)行抗體測(cè)定，根據(jù)抗體試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)一步的治療（包括是否繼續(xù)抗甲狀腺藥物）。

　　對(duì)于妊娠女性，最新指南呼吁妊娠早期進(jìn)行抗體試驗(yàn)。如果升高，應(yīng)在妊娠18-22周重復(fù)測(cè)定；如果妊娠晚期仍然陽(yáng)性，應(yīng)對(duì)新生兒是否甲亢進(jìn)行評(píng)估。2011版指南僅建議在妊娠中期進(jìn)行一次抗體試驗(yàn)。

　　即使妊娠期接受RAI消融和外科手術(shù)的Graves患者，仍建議行抗體測(cè)定。因?yàn)樘?新生兒甲亢風(fēng)險(xiǎn)仍可能較高。

　　長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療

　　過去，美國(guó)建議在抗甲狀腺藥物治療12-18個(gè)月后，如果患者和疾病仍不緩解應(yīng)停止藥物治療并考慮根治性治療（RAI消融或手術(shù)）。這一建議是考慮到抗甲狀腺藥物罕見但卻比較嚴(yán)重的副作用，包括粒細(xì)胞缺乏癥和肝損傷。

　　但2011年以來發(fā)表的相關(guān)研究改變了美國(guó)專家的看法。這包括兩項(xiàng)粒細(xì)胞缺乏癥研究和兩項(xiàng)肝臟疾病研究。研究發(fā)現(xiàn)93%的粒細(xì)胞缺乏癥和100%的肝臟疾病不良事件會(huì)發(fā)生在開始治療的180天內(nèi)。

　　此外，近幾年發(fā)表的2項(xiàng)相關(guān)研究顯示抗甲狀腺藥物的安全性高達(dá)10年。因此，抗甲狀腺藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用逐漸得到認(rèn)可。指南認(rèn)為對(duì)于抗甲狀腺藥物治療12-18個(gè)月仍無法使疾病得到緩解時(shí)可選擇RAI消融或外科手術(shù)。

　　妊娠期甲亢的管理

　　妊娠期或有生育要求甲亢患者的管理一直是一個(gè)臨床難題。研究小組對(duì)甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）的不利影響進(jìn)行了分析。對(duì)于選擇抗甲狀腺藥物治療的大部分Graves病患者，指南建議選擇MMI，而妊娠早期應(yīng)優(yōu)選PTU。這項(xiàng)建議在2011年制定，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)MMI可造成胎兒畸形。

　　但是，2011年美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局在PTU上添加肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的黑框警告。最近一項(xiàng)丹麥健康研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期應(yīng)用PTU與胎兒出生缺陷率增加2.3%相關(guān)，盡管這些缺陷不太嚴(yán)重（耳周圍囊性病變和腎積水）。

　　考慮到相關(guān)數(shù)據(jù)缺乏，指南推薦以下4個(gè)選擇：妊娠前接受根治手術(shù)、準(zhǔn)備懷孕前轉(zhuǎn)換為PTU、一旦確定懷孕盡快轉(zhuǎn)變?yōu)镻TU、或一旦確定懷孕停止所有治療但應(yīng)每周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能和患者甲亢癥狀耐受性直到胎兒器官形成。

　　準(zhǔn)備手術(shù)的患者

　　2016版指南另一項(xiàng)顯著變化為指南建議接受甲狀腺切除術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前評(píng)估鈣和25-OH維生素D水平。對(duì)于可能出現(xiàn)術(shù)后低鈣血癥的高?；颊?，應(yīng)在術(shù)前2周補(bǔ)充鈣或維生素D。