監(jiān)測原發(fā)性甲減治療，測定TSH足夠嗎？

2018-01-10 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：當(dāng)需要對甲狀腺替代治療做出調(diào)整時(shí)，應(yīng)該常規(guī)測定T4或T3嗎？

　　當(dāng)需要對甲狀腺替代治療做出調(diào)整時(shí)，應(yīng)該常規(guī)測定T4或T3嗎？

　　患者，女，28歲，甲狀腺功能減退癥隨訪?；颊?年前出現(xiàn)疲勞、注意力不集中、畏寒和便秘，并被診斷為甲狀腺功能減退癥。當(dāng)時(shí)促甲狀腺激素（TSH）升高至15mIU/L（參考范圍，0.4–4mIU/L）?；颊唛_始每日50μg左旋甲狀腺素治療，雖然癥狀緩解但仍存在乏力癥狀。1年以前最后1次隨訪時(shí)，患者正接受每日100μg的左旋甲狀腺素治療。

　　最近一次檢查中患者甲狀腺腫縮小；無庫欣樣特征及視野異?；蚣诇p癥狀?；颊逿SH為1.2mIU/L?；诖?，你推薦患者每日左旋甲狀腺素劑量不做改變。僅通過TSH做出治療推薦，患者表示出了不滿，因?yàn)榛颊咴诰W(wǎng)上了解到還應(yīng)該結(jié)合甲狀腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）數(shù)據(jù)才能確定左甲狀腺素劑量是否合適。

　　那么問題來了，當(dāng)需要對甲狀腺替代治療做出調(diào)整時(shí)，應(yīng)該常規(guī)測定T4或T3嗎？

　　原發(fā)性甲減，TSH足夠

　　對于無垂體異常的原發(fā)性甲減患者，對于甲狀腺狀態(tài)的檢測和甲狀腺激素劑量調(diào)整，僅測定血清TSH足夠。

　　甲狀腺功能減退癥（甲減）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，影響約4%美國成年人。在碘充足地區(qū)，原發(fā)性甲減主要是由于橋本氏甲狀腺炎導(dǎo)致。十九世紀(jì)末，在中年女性“克汀病”的觀察研究中發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素缺乏在粘液性水腫發(fā)病機(jī)制發(fā)揮一定作用，并且與甲狀腺萎縮相關(guān)。

　　甲狀腺提取物一直是甲狀腺功能減退癥的唯一治療手段，直到1950左旋甲狀腺素的引入，并在后來成為甲減的主要治療選擇。在此期間發(fā)現(xiàn)了T3，并被描述為具有生理活性的甲狀腺激素。后來發(fā)現(xiàn)，80%-90%的循環(huán)T3通過外周T4脫碘生成，后者被認(rèn)為是一種前體。

　　垂體-甲狀腺軸通過負(fù)反饋進(jìn)行調(diào)節(jié)。當(dāng)游離T4低于正常濃度，血漿TSH會隨著T4遞減迅速上升。當(dāng)游離T4高于正常濃度時(shí)，會向相反方向發(fā)展。盡管環(huán)境因素會影響下丘腦-垂體設(shè)定值，但有證據(jù)表明遺傳是個(gè)體變異的一個(gè)主要決定因素。

　　指南和明智選擇

　　2014年，美國甲狀腺協(xié)會發(fā)布了甲狀腺機(jī)能減退癥全面循證指南。指南指出甲狀腺激素替代治療的目標(biāo)是使疾病達(dá)到臨床及生化正常。TSH仍然是原發(fā)性甲狀腺功能減退癥替代治療充分的可靠標(biāo)志。指南推薦TSH應(yīng)達(dá)標(biāo)（一般0.4–4mIU/L）。

　　大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)甲減或甲亢患病風(fēng)險(xiǎn)與TSH水平相關(guān)。TSH水平高于10mIU/L的個(gè)體心血管疾病發(fā)病率和死亡率顯著增加。另一方面，過量甲狀腺激素導(dǎo)致TSH水平低于0.1mIU/L與老年人房顫和絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。甲減的典型癥狀和體征與甲減生化指標(biāo)相關(guān)。當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)正常時(shí)，生化指標(biāo)通常改善。此外，甲減的一些癥狀缺乏敏感性和特異性，尤其是中度甲減患者。

　　接受左旋甲狀腺素治療的甲減患者達(dá)到與正常人相似TSH值時(shí)，通常游離T4水平升高、游離T3水平降低。因此，對TSH正常而T4水平升高、游離T3水平降低的患者進(jìn)行劑量調(diào)整可能并不恰當(dāng)。此外，對于TSH較低而T3低于正常范圍的患者，增加甲狀腺激素劑量可能導(dǎo)致不良影響的發(fā)生。

　　垂體疾病

　　上述原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者垂體-甲狀腺軸正常，因此，原發(fā)性甲狀腺功能減退通過TSH升高、T4降低或正常低值診斷。在這則典型案例中，TSH可用于指導(dǎo)治療，且不需要進(jìn)行其他試驗(yàn)。

　　但是，當(dāng)存在垂體疾?。ù贵w功能減退、先天性中樞性甲狀腺功能減退癥）時(shí)，TSH則不再是甲狀腺激素替代治療的充分指標(biāo)。對于這類患者，左旋甲狀腺素的治療目標(biāo)是保證游離T4在正常范圍的上半部分。如果游離T3濃度升高，應(yīng)降低左旋甲狀腺素應(yīng)用劑量。

　　臨床底線

　　因?yàn)樯鲜龌颊咦笮谞钕偎貞?yīng)用劑量一直以來比較穩(wěn)定，TSH并未升高，因此不需要繼續(xù)測定T4和T3。如果TSH＜3mIU/L，增加左旋甲狀腺素可能并不會帶來臨床獲益。

　　另一方面，如果患者TSH＞4mIU/L，輕度增加左旋甲狀腺素劑量更合理，并且應(yīng)該在6-8周后重新評估患者甲狀腺狀態(tài)和生化指標(biāo)。同時(shí)應(yīng)該警惕劑量調(diào)整導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

　　當(dāng)患者臨床狀況穩(wěn)定后，應(yīng)每隔6-12個(gè)月對TSH水平進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)盡快測定TSH水平：

　　●出現(xiàn)甲減或甲亢癥狀

　　●開始使用一種影響甲狀腺激素水平的藥物

　　●體重變化顯著

　　●住院治療

　　●懷孕

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