糖尿病神經(jīng)病變：最新ADA立場(chǎng)聲明解讀

2018-01-05 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，病變可累計(jì)中樞及周圍神經(jīng)，以后者常見(jiàn)。一些大型觀察性研究顯示，至少20%的1型糖尿病在20年后會(huì)出現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病（DSPN）可能會(huì)影響至少10%-15%的新診斷的2型糖尿病患者，10年后則會(huì)達(dá)到50%。

　　糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，病變可累計(jì)中樞及周圍神經(jīng)，以后者常見(jiàn)。一些大型觀察性研究顯示，至少20%的1型糖尿病在20年后會(huì)出現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病（DSPN）可能會(huì)影響至少10%-15%的新診斷的2型糖尿病患者，10年后則會(huì)達(dá)到50%。

　　美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)最近發(fā)布了糖尿病神經(jīng)病變最新立場(chǎng)聲明（指南下載）。美國(guó)著名醫(yī)學(xué)網(wǎng)站醫(yī)景（Medscape）就糖尿病患者神經(jīng)病變的預(yù)防、早期識(shí)別及恰當(dāng)管理對(duì)聲明主要作者RodicaPop-Busui博士進(jìn)行了采訪，以期為初級(jí)臨床醫(yī)生帶來(lái)幫助。

　　什么類型的糖尿病神經(jīng)病變初級(jí)醫(yī)療人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)？

　　Busui：DSPN是最常見(jiàn)的形式。DSPN與許多嚴(yán)重并發(fā)癥（如潰瘍和感染）相關(guān)，甚至有可能導(dǎo)致患者下肢截肢。不過(guò)在此之前，隨著損傷進(jìn)展患者會(huì)出現(xiàn)疼痛和/或感覺(jué)的逐漸喪失，這些可降低患者平衡感和溫?zé)岜鎰e力，增加患者跌倒或燒傷風(fēng)險(xiǎn)，影響患者日常功能。

　　本次聲明強(qiáng)調(diào)了糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防，對(duì)于糖尿病或糖尿病前期患者應(yīng)如何做好預(yù)防？

　　Busui：新的證據(jù)顯示，生活方式干預(yù)對(duì)DSPN的預(yù)防具有一定作用。一些研究表明，尤其是對(duì)于伴有糖尿病前期和神經(jīng)病變的患者，運(yùn)動(dòng)和某些類型的飲食具有預(yù)防作用，甚至可能逆轉(zhuǎn)。不過(guò)在1型糖尿病患者中尚未獲得同等強(qiáng)度血糖控制獲益證據(jù)。

　　根據(jù)聲明，加強(qiáng)血糖控制對(duì)于1型糖尿病患者糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防十分有效，但是在2型糖尿病患者中卻不太理想，為什么？

　　Busui：2型糖尿病患者與1型糖尿病患者存在很大不同。2型糖尿病患者通常伴有其他危險(xiǎn)因素，大多數(shù)患者超重或肥胖。一些人還伴有高血壓、代謝綜合征和血脂異常等。所有這些均已證明可促進(jìn)神經(jīng)纖維損傷。這也可以部分解釋為何單純血糖控制無(wú)法有效減輕2型糖尿病患者的糖尿病神經(jīng)病變。此外，2型糖尿病患者在獲得診斷時(shí)，疾病已經(jīng)潛伏多年。神經(jīng)損傷已經(jīng)發(fā)展到一定階段。因此，強(qiáng)化血糖控制帶來(lái)的獲益較少。

　　聲明指出，高達(dá)一半的DSPN案例可能無(wú)癥狀，這有何影響？

　　Busui:一些患者可能會(huì)出現(xiàn)疼痛，有些患者會(huì)出現(xiàn)麻木，還有一些人可能無(wú)癥狀。DSPN與感覺(jué)漸進(jìn)性缺失相關(guān)，患者因穿著不恰當(dāng)?shù)男涌杉又刈悴繂?wèn)題。此外，感覺(jué)漸進(jìn)性缺失可損害患者平衡。及時(shí)了解功能障礙程度至關(guān)重要，以便為患者提供具體化建議。

　　高比例無(wú)癥狀患者強(qiáng)調(diào)了早期篩查的重要性。DSPN的簡(jiǎn)單篩查方法是什么？糖尿病前期或伴有其他代謝綜合征組分的患者是否應(yīng)該篩查？

　　Busui:一些簡(jiǎn)單的工具可用于神經(jīng)病變的評(píng)估，如音叉、尼龍絲、鐵石、反射錘或圖釘針刺感覺(jué)試驗(yàn)等。有時(shí)簡(jiǎn)單的提問(wèn)“腳是否感覺(jué)麻木？”、“早晨起床是手是否發(fā)麻？”也可提醒患者關(guān)注這些感覺(jué)變化。

　　對(duì)于代謝綜合征或糖尿病前期患者，臨床醫(yī)生可考慮進(jìn)行神經(jīng)病變的篩查。大量證據(jù)顯示，代謝綜合征與神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)。

　　最新聲明指出，血糖控制并不能有效治療疼痛。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)三個(gè)用于神經(jīng)病變疼痛治療的藥物，包括普瑞巴林、度洛西汀和他噴他多。但是，阿片類藥物治療的證據(jù)相對(duì)薄弱。你在藥物治療方面有何建議？

　　Busui:我們確實(shí)注意到了FDA批準(zhǔn)藥物，我們對(duì)發(fā)表的或未發(fā)表治療相關(guān)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)進(jìn)行了分析，并對(duì)藥物劑量、不良反應(yīng)進(jìn)行了評(píng)估。為此，聲明提供了一個(gè)十分全面的治療方法。

　　心血管自主神經(jīng)病變?cè)陂L(zhǎng)病程2型糖尿病患者中很常見(jiàn)。根據(jù)你的經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)臨床醫(yī)生是否注意到這一問(wèn)題？

　　Busui:越來(lái)越多的臨床醫(yī)生注意到這一問(wèn)題。大量的文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)，心血管自主神經(jīng)病變會(huì)增加主要心血管事件和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。1型糖尿病或2型糖尿病大型隊(duì)列均已證實(shí)。

　　不過(guò)，一般發(fā)展到晚期階段才會(huì)出現(xiàn)相關(guān)癥狀。因此，疾病病程較長(zhǎng)或血糖控制不佳的患者可能會(huì)受到心血管自主神經(jīng)病變影響。心血管自主神經(jīng)病變也可以作為一種工具來(lái)指導(dǎo)患者堅(jiān)持某種治療策略。此外，臨床醫(yī)生應(yīng)提高血糖控制中的安全性，因?yàn)檠褐衅咸烟撬降目焖僮兓赡芤l(fā)嚴(yán)重的心律失常事件。