糖尿病管理“惰性”與“過度”的考量
摘要:糖尿病患者治療時的“臨床惰性”會導致初始治療的延遲或升級治療的失??;另一方面,一些糖尿病患者尤其是老年人需要防止糖尿病的過度治療。
糖尿病患者治療時的“臨床惰性”會導致初始治療的延遲或升級治療的失?。涣硪环矫?,一些糖尿病患者尤其是老年人需要防止糖尿病的過度治療。
最近,在2017年英國糖尿病專業(yè)年會上來自英國萊斯特大學的糖尿病和血管醫(yī)學教授KamleshKhunti和糖尿病醫(yī)學教授MelanieDavies對這兩種治療問題進行了討論。
“臨床惰性”可能會帶來不利影響
Khunti發(fā)表了“臨床惰性”的有關觀點。對于
1型和
2型糖尿病糖尿病患者而言,已有很多試驗證據(jù)顯示出HbA1c的降低短期可帶來微血管獲益,長期則可帶來大血管獲益。對于
血糖控制的嚴格或寬松應根據(jù)患者情況個性化治療,如患者年齡、患者選擇、低血糖或并發(fā)癥風險的考慮。
嚴格血糖控制的定義為HbA1c盡量低于6.5%,而寬松血糖控制為HbA1c盡量低于8.0%。不過,有證據(jù)顯示僅約50%的英國患者達到HbA1c低于7.0%的目標。
“臨床惰性”主要與2型糖尿病啟動
胰島素治療或強化治療較晚相關。
2015年ADA/EASD發(fā)布的2型糖尿病治療聯(lián)合聲明指出,如果患者HbA1c沒有達標應每3個月進行一次調整(DiabetesCare2015Jan)。但是一項超過4000例2型糖尿病患者基礎胰島素啟動研究顯示,僅有8.1%的英國患者在治療3個月后達到目標。這一時間點治療失敗與24個月時治療目標失敗風險增加5倍相關(DiabetesObesMetab2017Mar2)。
因此,“臨床惰性”可能導致糖尿病患者的長期血糖控制不佳,并可帶來潛在嚴重后果。例如,Paul等人發(fā)現(xiàn),HbA1c≥7%且在1年內沒有接受強化治療的2型糖尿病患者5年后心肌梗死、腦卒中、心力衰竭和復合心血管終點風險增加(CardiovascDiabetol2015Aug7)。
Khunti同時表示,這可能會帶來的過度治療問題,但多見于老年人中的小部分群體。
治療還應避免過度
Davies表示,過度治療可能會帶來醫(yī)療資源的浪費,給患者帶來不必要的風險并增加患者經濟負擔。對于老年2型糖尿病患者,疾病癥狀可能與年輕患者不同,有意識低血糖相對少而合并癥更多。
此外,低血糖癥和認知能力下降之間一種相互影響的關系,老年患者可能同時存在認知功能障礙和無意識低血糖問題。Davies提到,美國幾乎四分之一急診治療與胰島素或口服
降糖藥治療相關。而單獨的數(shù)據(jù)表明,2型糖尿病及合并癥的老年癡呆癥患者中有52%接受嚴格血糖控制嚴密,而這些患者面臨較高的低血糖風險。
Davies同時提到美國國家索賠數(shù)據(jù)庫,各個年齡段,HbA1c過度篩查(定義為每年≥5次)與強化治療增加35%相關,而頻繁檢查(定義為每年3-4次)與治療滿意度降低8%相關(BMJ2015Dec8)。