老年住院患者血糖管理有許多應(yīng)該注意的地方，包括血糖目標(biāo)、低血糖及高血糖管理、胰島素治療等。DiabetesCare上的一篇綜述對(duì)此進(jìn)行了闡述。
過去二十年來，糖尿病全球負(fù)擔(dān)顯著增加，預(yù)計(jì)到2040年將有6.42億人患糖尿病。隨訪時(shí)間超過20年的ARIC研究表明，不管有無糖尿病，住院率都隨著年齡增長而升高，而糖尿病患者的住院率明顯高于無糖尿病患者。大于65歲的住院患者中，超過70%的危重癥和心臟手術(shù)患者、約1/3的普通內(nèi)科和外科患者存在高血糖（定義為血糖>140mg/dL[7.8mmol/L]）。
老年住院患者的血糖目標(biāo)
目前缺乏老年住院患者糖尿病和高血糖管理的特異性推薦意見，本文推薦參照一般成人患者的臨床指南，但重點(diǎn)是預(yù)防低血糖。對(duì)于住院患者的血糖控制，美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）發(fā)布的2016糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中，推薦大多數(shù)ICU患者的血糖目標(biāo)是140-180mg/dL（7.8-10mmol/L）。更為嚴(yán)格的目標(biāo)，如110–140mg/dL（6.1–7.8mmol/L），可能適合某些患者，如心臟手術(shù)、急性缺血性心臟病或出現(xiàn)
神經(jīng)系統(tǒng)事件的患者，但在達(dá)到此目標(biāo)時(shí)不應(yīng)出現(xiàn)明顯低血糖。
美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)血糖指南工作組推薦，患者在圍手術(shù)期的血糖持續(xù)>180mg/dL（10mmol/L），不論有無糖尿病，應(yīng)該靜脈輸注胰島素以維持血糖<180mg/dL（10mmol/L）。近期兩項(xiàng)針對(duì)心臟手術(shù)患者的臨床試驗(yàn)表明，血糖目標(biāo)為100-140mg/dL的強(qiáng)化胰島素治療，相比血糖目標(biāo)為140-180mg/dL，并沒有減少住院并發(fā)癥，支持較寬松的
降糖目標(biāo)。
對(duì)于大多數(shù)非ICU患者，推薦血糖目標(biāo)為140-180mg/dL（7.8-10mmol/L）。既往在門診成功控制血糖且未出現(xiàn)低血糖的患者，或許可以將血糖維持在140mg/dL（7.8mmol/L）以下。為了避免低血糖，當(dāng)血糖低于100mg/dL（5.6mmol/L）時(shí)，應(yīng)該每日調(diào)整胰島素劑量。近期有研究顯示，對(duì)于使用胰島素治療的
2型糖尿病患者，入院HbA1c水平是住院患者血糖控制和血糖<70mg/dL（3.9mmol/L）的良好預(yù)測指標(biāo)。該研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)HbA1c<7%出現(xiàn)低血糖的可能性較高。
對(duì)于以下患者，較高的血糖范圍也許是可以接受的：終末期患者；嚴(yán)重合并癥的患者；院內(nèi)頻繁血糖監(jiān)測或密切護(hù)理監(jiān)察不可行。
老年住院患者的低血糖
老年住院患者的低血糖較常見，并且與不良結(jié)局具有相關(guān)性。研究表明，在普通內(nèi)科和普通外科中，12-38%接受胰島素治療的2型糖尿病患者發(fā)生過低血糖。針對(duì)危重癥患者的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格血糖控制時(shí)，5%-18.7%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖（血糖≤40mg/dL）。NICE-SUGAR試驗(yàn)顯示，6026名患者中有2714名患者（45.0%）出現(xiàn)過低血糖，隨訪期間，無低血糖、中度低血糖（41-70mg/dL[2.3-3.9mmol/L]）和嚴(yán)重低血糖（＜40mg/dL[2.2mmol/L]）的死亡率分別為23.5%、28.5%和35.4%。
老年住院患者極易受到低血糖的不良影響。一些觀察性研究和隨機(jī)試驗(yàn)表明，老年患者低血糖與住院時(shí)間更長、住院死亡率增加具有相關(guān)性。一項(xiàng)針對(duì)70歲及以上住院患者的研究表明，低血糖較常見，并與住院期間和3個(gè)月隨訪期間的死亡率增加存在相關(guān)性。同樣，Shilo等的研究表明，急診和老年病房的≥65歲患者中，低血糖是死亡的預(yù)測因素。
很多危險(xiǎn)因素都有可能導(dǎo)致住院低血糖的發(fā)生。其中，胰島素治療是最常見的危險(xiǎn)因素。因?yàn)槔夏耆嘶计渌膊。ㄈ缒I衰竭、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、癡呆等）的可能性更高，在住院期間也更易發(fā)生低血糖。存在腎衰竭、膿毒癥和低白蛋白水平是老年住院患者發(fā)生低血糖的預(yù)測指標(biāo)。此外，老年人常無法察覺到低血糖表現(xiàn)，從而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員無法及時(shí)診治低血糖。
ICU中高血糖的管理
針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室中的患者，目前有幾種策略用來控制血糖。在患者營養(yǎng)攝入或健康狀況不可預(yù)測的情況下，可采用靜脈輸注短半衰期胰島素（<15min），從而能靈活調(diào)整輸注速率。對(duì)于大多數(shù)患者，持續(xù)靜脈胰島素輸注（CII）可在4-8小時(shí)內(nèi)將血糖降至目標(biāo)范圍內(nèi)，并可根據(jù)臨床狀態(tài)的變化快速調(diào)整胰島素劑量。
美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和美國胸外科協(xié)會(huì)推薦，患者血糖>180mg/dL時(shí)，應(yīng)開始胰島素治療，維持血糖水平在140-180mg/dL，同時(shí)避免低血糖的發(fā)生。2015年《DiabetesCare》上有篇文獻(xiàn)報(bào)道了ICU中可使用的多種CII方案。皮下注射胰島素尚未在ICU患者中開展正式的研究，應(yīng)在危重患者中避免使用，特別是低血壓或休克的患者。
普通病房中高血糖的管理
皮下注射胰島素是非ICU病房中控制血糖的首選方法。對(duì)于非ICU病房中的大多數(shù)患者，皮下注射基礎(chǔ)胰島素，每天1或2次，單獨(dú)或聯(lián)合餐時(shí)胰島素，有效且安全。浮動(dòng)刻度胰島素注射法（slidingscaleinsulin,SSI）不應(yīng)作為治療糖尿病患者的單一治療方案，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致低血糖或高血糖的發(fā)生，增加住院并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者選擇治療方案，要基于患者的營養(yǎng)狀況、體重和低血糖風(fēng)險(xiǎn)。
經(jīng)口攝入營養(yǎng)充足的患者，應(yīng)該接受基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案，一半為基礎(chǔ)胰島素，一半為餐時(shí)胰島素，起始每日胰島素總量（TDD）為0.3單位/kg。一半TDD為基礎(chǔ)胰島素，每日一次；另一半TDD在餐前使用速效胰島素。一些研究表明，與單獨(dú)使用浮動(dòng)刻度胰島素注射法相比，基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案能更好血糖控制，而且圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率更低。
大多數(shù)老年患者因?yàn)槿狈κ秤?、病情急或手術(shù)等原因，不能經(jīng)口攝入營養(yǎng)或進(jìn)食情況差。對(duì)于這些患者，胰島素起始每日總量應(yīng)該減少至0.1-0.15單位/kg/d，主要是基礎(chǔ)胰島素。如果有必要，可以在餐前或睡前增加速效或短效胰島素進(jìn)行修正。
最近一項(xiàng)試驗(yàn)將2型糖尿病患者隨機(jī)分為兩組，一組接受基礎(chǔ)餐時(shí)方案，每日一次甘精胰島素，餐前為谷賴胰島素；一組為基礎(chǔ)加修正方案，每日一次甘精胰島素，按照浮動(dòng)刻度法補(bǔ)充谷賴胰島素以糾正高血糖。該試驗(yàn)報(bào)告了兩種基礎(chǔ)胰島素起始劑量：0.25和0.15單位/kg/d，對(duì)于≥70歲的患者，上述兩種起始劑量的血糖控制和低血糖發(fā)生率與標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)餐時(shí)方案類似。上述結(jié)果表明，不適合口服攝入營養(yǎng)的患者，可選擇基礎(chǔ)加修正方案；而經(jīng)口攝入營養(yǎng)充足的患者，應(yīng)選擇基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素方案。
非胰島素治療方案
對(duì)于住院患者的高血糖管理，不推薦使用非胰島素類降糖藥。大多數(shù)口服降糖藥都存在潛在局限性，例如起效慢，不能快速調(diào)整劑量以適應(yīng)急重癥患者的變化，而且促胰島素分泌劑類降糖藥還存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)。
近期很多研究在關(guān)注基于腸促胰素的治療
藥物，這類藥物的副作用少，與胰島素相比低血糖發(fā)生率低。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)探討了西格列汀單藥或聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素用于無心臟病的2型糖尿病患者中的療效，研究分為三組：西格列汀單藥；西格列汀+基礎(chǔ)胰島素；基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在每日平均血糖水平、低血糖發(fā)生以及治療失敗數(shù)方面，組間無顯著差異。研究提示，DPP-4抑制劑單用或與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用是安全的，或許是住院患者高血糖管理的可選方案，也許在治療輕到中度高血糖的老年患者中尤其有效。
近期同樣備受關(guān)注的SGLT2抑制劑，可有效降低HbA1c，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)低。但是這類藥物會(huì)增加泌尿生殖系統(tǒng)感染和脫水風(fēng)險(xiǎn)，在腎功能受損患者禁用。而且，近期有報(bào)道稱SGLT2抑制劑和糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生存在相關(guān)性。上述潛在的副作用限制了SGLT2抑制劑在急重癥住院患者中的應(yīng)用。
出院管理
盡管大多數(shù)糖尿病患者住院期間使用胰島素，但在出院后很多患者不需要再使用胰島素。出院時(shí)，大多數(shù)病情穩(wěn)定的2型糖尿病老年患者，在沒有禁忌證時(shí)，推薦使用口服降糖藥物。
入院HbA1c可以幫助制定出院后糖尿病治療方案。糖尿病控制較好（HbA1c<7.5-8%）的老年患者，出院時(shí)可以使用入院前的治療方案（口服降糖藥和/或胰島素）；HbA1c為8.0-10%的患者，可以使用口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素（劑量為住院時(shí)基礎(chǔ)胰島素劑量的一半）；HbA1c>10%的患者，應(yīng)使用基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素方案，或者在之前使用過的口服降糖藥基礎(chǔ)上加基礎(chǔ)胰島素（劑量為住院時(shí)基礎(chǔ)胰島素劑量的80%）。
總結(jié)
老年住院患者的糖尿病和高血糖較常見，與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加具有相關(guān)性。對(duì)于絕大多數(shù)住院的2型糖尿病患者，推薦使用胰島素治療。入院前使用胰島素的患者，可以繼續(xù)使用常用方案，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和血糖控制情況加以調(diào)整。既往未接受過胰島素治療的患者，基于體重的劑量計(jì)算方法可用于計(jì)算基礎(chǔ)和/或基礎(chǔ)餐時(shí)方案所用的劑量。
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