十五個問題搞清楚妊娠期甲減和亞臨床甲減相關(guān)知識。

　　問題1：何為妊娠期甲減與亞甲減，其診斷標準是什么？

　　答：發(fā)生于妊娠期的甲減和亞甲減分別叫做妊娠期甲減和妊娠期亞甲減（SCH），其診斷標準是：（1）血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）為妊娠期甲減。（2）血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th~97.5th）為妊娠期亞臨床甲減。

　　但影響正常人群TSH測定值的因素包括所在地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)和所使用的檢測設(shè)備和試劑，所以同一份血標本用不同公司的設(shè)備和試劑檢測時結(jié)果波動范圍很大。鑒于各個地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大，顯著高于ATA指南推薦的2.5mIU/L的上限，所以建議各個地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女TSH參考值，不必糾結(jié)于是否大于2.5mIU/L。

　　根據(jù)美國甲狀腺學(xué)會（ATA）提出的TSH2.5至10mlU/L的診斷標準，我國妊娠小于12周的婦女亞臨床甲減患病率將高達27.7%，如果采取本地區(qū)特異的參考值，亞臨床甲減的患病率是4.0%。因此，ATA的診斷標準無法在我國實行。

　　問題2：正常女性妊娠后甲狀腺有哪些適應(yīng)性變化？

　　答：正常女性一旦受孕，甲狀腺立即會做出一系列適應(yīng)性的變化。受血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）濃度升高和人絨毛膜促性腺激素（HCG）對促甲狀腺素（TSH）受體的刺激作用，妊娠的前半期血總T4和T3濃度升高，大約是平時的1.5倍；血清游離T3和T4濃度略有升高，通常都在正常范圍內(nèi)。而血清TSH濃度適當(dāng)?shù)亟档停?0%~20%的正常婦女的血清TSH濃度可一過性降低或檢測不到。大約在妊娠20周時達到平臺期，此時達到一個新的穩(wěn)態(tài)，甲狀腺激素的總體生成率恢復(fù)到妊娠前水平。因此正常女性在受孕后機體會經(jīng)歷一種類似亞臨床型的甲狀腺功能亢進的生理過程，孕期對甲狀腺激素的需要會更多，此時“甲減”的診斷標準則會有明顯不同，所以我們不要被這種假象所迷惑。

　　問題3：妊娠期甲減與亞甲減的臨床表現(xiàn)有哪些？

　　答：妊娠甲減與其他甲減一樣具有大致相同的臨床表現(xiàn)，臨床甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn)，實驗室檢查血清TSH增高，F(xiàn)T4和TT4減低。亞臨床甲減沒有明顯的臨床癥狀，實驗室檢查血清TSH增高，F(xiàn)T4和TT4正常。孤立的低T4血癥是指妊娠期間TSH正常，僅T4或FT4降低。對于TSH一致的觀點是在妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠的人群，目前推薦TSH2.5mIU/L作為妊娠早期保守的上限。

　　問題4：妊娠期臨床甲減與亞甲減對妊娠結(jié)局有哪些危害？

　　答：妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減均會增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險，使流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、胎盤早剝等發(fā)生幾率增加，其中妊娠期甲減會增加妊娠高血壓的風(fēng)險。另外，胎兒甲狀腺自妊娠12周起才開始分泌甲狀腺激素（TH），此前胎兒TH完全由母體提供，至妊娠第20周胎兒甲狀腺功能才完全建立，才能合成和分泌足量的TH。因此，妊娠期SCH可能影響后代的生長發(fā)育。

　　問題5：為什么在懷孕前和妊娠早期要篩查甲狀腺指標？

　　答：甲狀腺疾病是我國育齡婦女的常見病之一。最近中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會完成的《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調(diào)查》顯示，育齡婦女（n=4438）的臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率分別為0.77%、5.32%和12.96%；妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb的患病率分別為0.6%、5.27%和8.6%?？紤]到甲減對妊娠結(jié)局的危害性，所以在懷孕前和妊娠早期篩查要甲狀腺指標很有必要。建議國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查，篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb，篩查時機選擇在妊娠8周以前，最好是在懷孕前篩查。

　　問題6：妊娠期臨床甲減治療目標

　　答：一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達到治療目標，妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標是：孕早期0.1-2.5mlU/L;孕中期0.2-3.0mlU/L；孕晚期0.3-3.0mlU/L。

　　問題7：妊娠期臨床甲減治療原則是什么？

　　答：妊娠期臨床甲減首選L-T4治療，不建議使用三碘甲狀腺原氨酸（T3）和干甲狀腺片治療。L-T4起始劑量50~100μg/d，臨床甲減婦女懷孕后替代劑量需要增加大約25-30%，根據(jù)患者的耐受程度和上述TSH目標及時增加劑量，盡快讓甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍之內(nèi)。

　　問題8：亞臨床甲減需要治療嗎？

　　答：妊娠期亞臨床甲減（SCH）因為在國內(nèi)沒有統(tǒng)一的妊娠期TSH和T4診斷指標，國內(nèi)指南建議，為避免不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)，對于妊娠期SCH伴TPOAb陽性的孕婦應(yīng)接受L-T4治療，妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同，可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。但對于妊娠期SCH伴TPOAb陰性的孕婦由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，通過甲狀腺素治療受益不明顯，既不予反對，也不予推薦L-T4治療。對于這些人群，TSH的值應(yīng)該4-6周檢測一次，如果TSH開始上升，還是應(yīng)該開始補充治療。

　　問題9:妊娠期臨床甲減的監(jiān)測頻度

　　答：可以根據(jù)檢測結(jié)果確定監(jiān)測頻度，一般為2-4周復(fù)查一次。臨床甲減患者懷孕后，在妊娠20周之前應(yīng)當(dāng)每4周監(jiān)測一次包括血清TSH在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)控制目標，調(diào)整L-T4劑量，直到TSH恢復(fù)正常。孕后期可適當(dāng)減少監(jiān)測次數(shù)，可在妊娠26~32周應(yīng)當(dāng)再檢測一次血清甲狀腺功能指標。分娩后4~6周也要監(jiān)測一次。

　　問題10：妊娠期監(jiān)測TRAb有什么臨床意義？

　　答：（1）對產(chǎn)婦的影響：如果孕婦甲狀腺受體抗體（TRAb）濃度很高，預(yù)示產(chǎn)后患者甲亢容易復(fù)發(fā)或加重。

　?。?）對胎兒的影響：甲狀腺受體抗體（TRAb）包括TSH受體刺激抗體(TSAb)和TSH受體阻斷抗體(TSBAb)，這些抗體皆可通過胎盤，TSAb有可能引起新生兒甲亢，TSBAb有可能引起新生兒甲減。

　　因此，對TRAb陽性產(chǎn)婦，分娩后也需要監(jiān)測母嬰雙方的甲狀腺功能，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時采取治療措施。

　　問題11：服用左旋甲狀腺素鈉（L-T4）期間可以哺乳嗎？

　　答：哺乳期婦女即使在高劑量使用時，哺乳時分泌到乳汁中的藥量也不足以導(dǎo)致嬰兒發(fā)生甲狀腺功能亢進或促甲狀腺素（TSH）分泌被抑制。有的資料指出該藥根本就不進入乳汁，不會影響孩子,所以服用左旋甲狀腺素鈉（L-T4）期間完全可以哺乳。

　　問題12：單純性低甲狀腺素血癥需要治療嗎？

　　答：血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個或者第5個百分位點，血清TSH正常，可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不主張L-T4治療。

　　問題13：單純甲狀腺自身抗體陽性該如何處理？

　　答：單純甲狀腺自身抗體TPOAb陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性，這種情況不需要治療，但是需要定期監(jiān)測血清TSH。

　　問題14：孕期甲減所用藥物安全嗎？

　　答：妊娠期甲減和需要治療的亞甲減，治療時首選人工合成的甲狀腺素-左旋甲狀腺素鈉（L-T4）。該藥按FDA的妊娠安全分級為A級。且本藥不易透過胎盤，患者在妊娠期間無需停藥。臨床試驗表明，在懷孕不同時期應(yīng)用本藥，對胎兒無毒性，也未引起畸形。無本藥損壞男性或女性生育力的報道。

　　問題15：甲狀腺疾病患者的后代一定會得甲減或甲亢嗎？

　　答：自身免疫性甲狀腺疾?。ㄈ缍拘詮浡约谞钕倌[和橋本甲狀腺炎）具有遺傳傾向。父母有甲狀腺疾病，其子女患甲狀腺疾病的幾率會增加，但不表示后代一定會患甲狀腺疾病。因此，患有甲狀腺疾病的患者及其子女都應(yīng)當(dāng)了解甲狀腺疾病的一些基本常識，定期檢查甲狀腺，特別是妊娠期間，以防患于未然。