近日美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）頒布了新的血脂管理指南，這些指南重提了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值，而且首次定義了一種“極端風(fēng)險(xiǎn)”患者分類，并建議此類患者的LDL-C降至55mg/dL以下。

　　由美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）聯(lián)合頒布的指南于4月份發(fā)表在《EndocrinePractice》雜志。來自佛羅里達(dá)邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院的PaulSJellinger教授表示，所有新發(fā)表的數(shù)據(jù)均顯示，無論患者的基線LDL如何，LDL的水平越低越好。也正是促使AACE和ACE做出跟美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)2013指南（放棄目標(biāo)值轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)4種人群接受不同強(qiáng)度的他汀治療）不同的推薦。

　　AACE/ACE現(xiàn)在推薦，極端風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的LDL目標(biāo)值為<55mg/dL，極高危個(gè)體為<70mg/dL，高/中危個(gè)體為<100mg/dL，低危個(gè)體為<130mg/dL。Jellinger強(qiáng)調(diào)道，降脂目標(biāo)值的價(jià)值是非常非常大的，它們對(duì)患者和醫(yī)生來說都是很有效的督促。降糖治療有HbA1c目標(biāo)值，降壓治療有血壓目標(biāo)值，那為什么降脂卻沒有目標(biāo)值呢？強(qiáng)有力的證據(jù)顯示，患者的LDL越低，其結(jié)局就越好。實(shí)際上，AACE/ACE在血脂管理中也從未放棄LDL目標(biāo)值，因?yàn)樗鼈冊(cè)谝酝改现姓紦?jù)了重要地位。

　　但是，ACC/AHA指南的聯(lián)合作者JenniferGRobinson辯解稱，AACE/ACE繼續(xù)使用LDL-C和其他血脂目標(biāo)值并不見得是件好事。盡管LDL可能是越低越好，但這還與降脂的方式及患者群體相關(guān)。使用LDL臨界值并考慮潛在的凈獲益是更好的個(gè)體化降脂策略。

　　一、5種群體的目標(biāo)值

　　AACE/ACE指南將患者分為了5個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)組。

　　1.極端風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)值：LDL<55mg/dL，非HDL<80mg/dL，載脂蛋白B(apoB)<70mg/dL

　　LDL-C<70mg/dL后仍有進(jìn)展性ASCVD（包括不穩(wěn)定性心絞痛）的患者；

　　確診心血管病的糖尿病、3/4期慢性腎病和雜合子家族性高膽固醇血癥（HeFH）患者；

　　ASCVD早發(fā)病史（男性＜55歲，女性＜65歲）；

　　2.極高危目標(biāo)值：LDL<70mg/dL，非HDL<80mg/dL，載脂蛋白B<80mg/dL

　　有ACS或因近期因ACS住院的患者；

　　攜帶一個(gè)或多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的糖尿病或3/4期慢性腎病患者；

　　HeFH；

　　3.高危目標(biāo)值：LDL<100mg/dL，非HDL<130mg/dL，載脂蛋白B<90mg/dL

　　10年風(fēng)險(xiǎn)10%~20%且攜帶兩個(gè)或更多風(fēng)險(xiǎn)因素的患者；

　　無其他風(fēng)險(xiǎn)因素的糖尿病或3/4期慢性腎病患者；

　　4.中?；颊吲c高?；颊吣繕?biāo)值相同

　　10年風(fēng)險(xiǎn)不足10%且攜帶兩個(gè)或更多風(fēng)險(xiǎn)因素的患者；

　　5.低危目標(biāo)值：LDL<130mg/dL，非HDL<160mg/dL，載脂蛋白B不相關(guān)

　　無風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。

　　為計(jì)算患者的10年風(fēng)險(xiǎn)，AACE/ACE指南推薦使用4種計(jì)算公式中的一種：弗雷明漢風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、MESA10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層計(jì)算器、雷諾茲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（包考慮了hs-CRP和早發(fā)ASCVD家族史）；對(duì)于2型糖尿病患者，使用英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）風(fēng)險(xiǎn)工具。

　　在AACE年會(huì)的一次新聞發(fā)布會(huì)上，Jellinger教授與聯(lián)合作者YehudaHandelsman回顧了支持其最新指南的證據(jù)，包括支持采用目標(biāo)值的最新數(shù)據(jù)。

　　2014年的IMPROVE-IT研究再次證實(shí)，嚴(yán)格的降脂治療可以為極高?；驑O端風(fēng)險(xiǎn)患者帶來獲益。而在此之前，已有多項(xiàng)meta分析也指明了這一方向，包括2010年膽固醇治療實(shí)驗(yàn)合作和在2014年入選8個(gè)前瞻性他汀隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析，均顯示LDL-C降至≤50mg/dL是有益的。

　　2017年3月份，F(xiàn)OURIER試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PCSK9抑制劑evolocumab聯(lián)合他汀治療可使LDL-C的平均水平降至30mg/dL，減少了主要心血管事件的發(fā)生率，但沒有減少心血管或全因死亡率。

　　二、FOURIER是重要印證

　　FOURIER試驗(yàn)以一種重要的方式證明了AACE/ACE指南的正確性。

　　Jellinger教授認(rèn)為FOURIER是一次“界外本壘打”，但是“大滿貫”仍需要長(zhǎng)期數(shù)據(jù)證實(shí)死亡獲益。另一方面，Robinson教授認(rèn)為，盡管他汀聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑可以進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)，但沒有試驗(yàn)比較不同目標(biāo)值的滴定。

　　三、經(jīng)濟(jì)有效性

　　AACE/ACE文件還討論了不同降脂策略的經(jīng)濟(jì)有效性?？傮w來說，證據(jù)顯示他汀在中高?；颊呋騆DL≥190mg/dL患者一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中的經(jīng)濟(jì)有效性都不錯(cuò)。美國(guó)沒有評(píng)估依折麥布聯(lián)合他汀治療的經(jīng)濟(jì)有效性，只有來自加拿大和英國(guó)的研究證實(shí)了依折麥布的經(jīng)濟(jì)有效性。

　　Handelsman教授表示，在指南新定義的極端風(fēng)險(xiǎn)群體中，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為10%~14%每年，5年風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到45%~50%。因此他相信，聯(lián)合治療在極端風(fēng)險(xiǎn)患者中尤其能夠體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)有效性?？纯催@些患者的治療成本，挽救他們的生命需要昂貴的費(fèi)用，維持其生命的費(fèi)用可能更貴。

　　Robinson教授表達(dá)了不同觀點(diǎn)，他認(rèn)為大多數(shù)患者加用依折麥布后LDL-C不會(huì)降至<55mg/dL以下，除非基線水平低于<65mg/dL?？赡?00多例患者治療5年才能預(yù)防1起事件。加用PCSK9抑制劑可能預(yù)防更多的事件，但基于現(xiàn)有的藥價(jià)，沒有哪一風(fēng)險(xiǎn)水平的患者使用這些藥物后可達(dá)到經(jīng)濟(jì)有效性。