不久前，《中華醫(yī)學(xué)雜志》雜志刊登了最新版中國垂體促甲狀腺激素腺瘤診治專家共識(shí)，以下為相關(guān)要點(diǎn)：

　　垂體促甲狀腺激素（TSH）腺瘤是功能性垂體腺瘤的一種，是導(dǎo)致中樞性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡稱甲亢）的主要原因。以血清游離甲狀腺激素（FT4、FT3）水平增高、血清TSH水平不被抑制并伴有不同程度甲狀腺毒癥表現(xiàn)和甲狀腺腫為臨床特征。

　　TSH腺瘤常常被誤診為原發(fā)性甲亢，特別是誤診為毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?，并被誤治，給予甲狀腺大部切除術(shù)或放射碘治療，這樣反而促使TSH腺瘤增大。因此，針對TSH腺瘤的診斷和治療進(jìn)行指導(dǎo)和規(guī)范非常必要。

　　TSH腺瘤的臨床表現(xiàn)

　　TSH腺瘤好發(fā)于中年以上人群，男女發(fā)病相當(dāng)，但也有兒童TSH腺瘤的報(bào)道。多數(shù)隱匿起病，慢性病程。臨床表現(xiàn)主要包括3個(gè)方面：

　?。?）TSH分泌過多引發(fā)甲狀腺毒癥及甲狀腺腫大的相關(guān)臨床表現(xiàn)：TSH分泌過多致甲狀腺合成和分泌的甲狀腺激素增加，引發(fā)患者臨床上出現(xiàn)不同程度甲狀腺毒癥表現(xiàn)，包括心悸、多汗、大便次數(shù)增加、體質(zhì)量下降、易激惹、失眠及甲狀腺不同程度腫大并伴有結(jié)節(jié)等。

　　（2）其他垂體前葉激素分泌增多表現(xiàn)：TSH腺瘤可以同時(shí)分泌其他垂體前葉激素，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。最常見的是生長激素（GH）分泌過多，引發(fā)肢端肥大癥或巨人癥，也有合并泌乳素分泌過多，引發(fā)閉經(jīng)泌乳綜合征。

　　（3）垂體腺瘤及其周圍組織受壓表現(xiàn)：TSH腺瘤，特別是大腺瘤時(shí)，可壓迫、浸潤垂體及其周圍組織，引發(fā)其他垂體前葉激素分泌不足，導(dǎo)致垂體前葉功能減退；腫瘤壓迫視交叉，引起視野缺損和視力減退，壓迫海綿竇，引起海綿竇綜合征等；也可出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐和顱壓增高表現(xiàn)。部分患者可有垂體卒中。

　　TSH腺瘤的診斷及鑒別診斷

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　血清甲狀腺相關(guān)激素檢測：當(dāng)出現(xiàn)血清游離甲狀腺激素（FT4、FT3）高于正常范圍，且血清TSH水平不被抑制時(shí)，提示有TSH腺瘤存在的可能。在不存在其他干擾因素的情況下，血清總甲狀腺激素水平（TT3、TT4）與FT3、FT4的趨勢是一致的。TRAb通常陰性。診斷TSH腺瘤時(shí)，需除外血清甲狀腺激素自身抗體存在的可能，除外甲狀腺激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白異常，除外血清中存在干擾物，除外甲狀腺疾病不同階段或藥物干擾所致。需多次且不同實(shí)驗(yàn)室重復(fù)測定甲狀腺功能方能確定。

　?。?）垂體前葉功能檢測：垂體前葉激素可以升高（同時(shí)分泌過多的其他垂體前葉激素）或降低（壓迫、浸潤垂體及其周圍組織）。

　?。?）甲狀腺激素作用于周圍靶腺組織相關(guān)的指標(biāo)：如肝臟的性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)、骨的羧基端1型膠原鉸鏈端肽升高時(shí)，提示TSH腺瘤。

　?。?）功能試驗(yàn)：促甲狀腺激素釋放（TRH）激素刺激試驗(yàn)TSH不被興奮和T3抑制試驗(yàn)TSH不被抑制，可以協(xié)助診斷TSH腺瘤，但目前國內(nèi)試驗(yàn)藥品問題尚未解決，無法進(jìn)行這兩種試驗(yàn)。善寧敏感試驗(yàn)TSH被抑制，提示TSH腺瘤可能，但部分RTH時(shí)也可被抑制。目前功能試驗(yàn)方法尚未統(tǒng)一，有待進(jìn)一步總結(jié)。

　　2.TSH腺瘤的診斷

　　當(dāng)出現(xiàn)血清FT4、FT3高于正常范圍，且血清TSH水平不被抑制時(shí)，應(yīng)該懷疑有TSH腺瘤存在的可能。需進(jìn)一步完善鞍區(qū)MRI檢查以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查以確診，必要時(shí)行功能試驗(yàn)檢查。

　　3.與甲狀腺激素抵抗（RTH）鑒別

　　RTH的實(shí)驗(yàn)室檢查同樣表現(xiàn)為血清FT4、FT3高于正常范圍，且血清TSH水平不被抑制，臨床表現(xiàn)上也可有甲狀腺毒癥及甲狀腺腫的表現(xiàn)，但鞍區(qū)MRI未見明確垂體腺瘤表現(xiàn)。甲狀腺素受體β基因突變檢測，甲亢家族史陽性，有助于RTH診斷。生長抑素類似物抑制試驗(yàn)對鑒別診斷有一定的作用。但是需警惕，極少數(shù)情況下，可以出現(xiàn)TSH腺瘤合并RTH的情況。

　　4.影像學(xué)檢查

　　影像學(xué)檢查的目的首先是明確是否存在垂體腺瘤，其次是了解垂體腺瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，有助于手術(shù)方案的制定及對預(yù)后的判斷。懷疑TSH微腺瘤的患者必須進(jìn)行鞍區(qū)MRI檢查：序列包括矢狀面T1WI薄層和冠狀面T1/T2WI薄層成像以及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)冠狀面T1WI成像。增強(qiáng)冠狀面高分辨掃描或加做三維（3D）采集的高分辨力成像可以提高微腺瘤的檢出率。最后進(jìn)行矢狀面T1WI采集。對于大腺瘤患者應(yīng)加做鞍區(qū)CT薄層掃描，觀察鞍區(qū)骨質(zhì)變化情況。對于磁共振檢查禁忌的患者，可行鞍區(qū)CT薄層掃描，行矢狀位及冠狀位重建。

　　TSH腺瘤的治療

　　1.治療目的

　　切除或控制腫瘤生長、恢復(fù)殘存垂體功能、維持甲狀腺軸正常的功能。

　　2.治療方法

　?。?）手術(shù)治療：

　?、傩g(shù)前準(zhǔn)備：TSH腺瘤術(shù)前準(zhǔn)備非常重要，防止術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能危象。術(shù)前需要使用藥物控制甲亢，使甲狀腺功能恢復(fù)正常后方可實(shí)施手術(shù)治療。術(shù)前一線用藥為生長抑素類似物，抗甲狀腺藥物為二線用藥，目的是使患者術(shù)前血清游離甲狀腺激素水平恢復(fù)正常。

　?、谑中g(shù)方案：首選治療方法是經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除手術(shù)，徹底切除腫瘤，恢復(fù)垂體功能，特別是甲狀腺軸正常功能。垂體微腺瘤和部分大腺瘤經(jīng)手術(shù)治療可達(dá)到治愈目的。當(dāng)腫瘤向鞍上或鞍旁侵犯時(shí)或腫瘤過度纖維化時(shí)，難以徹底切除腫瘤，單純手術(shù)治療不能治愈。

　?。?）放射治療：

　　放射治療包括普通放療和放射外科治療（如伽瑪?shù)?、射波刀等）兩大類，適用于有手術(shù)或藥物禁忌證或手術(shù)未治愈的TSH腺瘤患者。放射治療通常不作為TSH腺瘤的首選治療方法。經(jīng)過放射治療后，部分患者可達(dá)到治愈。對術(shù)后完全緩解的患者，不推薦預(yù)防性放療。普通放療推薦采用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等精確放療技術(shù)進(jìn)行精確放療，照射總劑量建議45～50Gy，分25次完成。放射外科治療可采用γ刀、射波刀及X刀等，邊緣處方劑量12～25Gy，注意視交叉的單次受照量＜8～12Gy。放射治療TSH腺瘤的并發(fā)癥主要有垂體功能低下，需要相應(yīng)藥物進(jìn)行替代治療。

　　（3）藥物治療：

　?、偕L抑素類似物：TSH腺瘤細(xì)胞表面有生長抑素受體表達(dá)（SSTR），生長抑素能有效地較少TSH腺瘤細(xì)胞分泌TSH。長效生長抑素類似物控制甲亢的能力達(dá)90%，使約40%患者的腫瘤縮小20%。生長抑素類似物可用于TSH腺瘤的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后未愈的患者。生長抑素類似物治療期間應(yīng)注意相關(guān)的不良反應(yīng)，如胃腸不良反應(yīng)、膽囊炎、膽結(jié)石和高血糖。善寧?敏感可以預(yù)測長效生長抑素類似物的療效。

　?、诙喟桶肥荏w激動(dòng)劑：TSH腺瘤細(xì)胞上有多巴胺2型受體的表達(dá)，因此，多巴胺受體激動(dòng)劑，如溴隱亭、卡麥角林，可對同時(shí)合并高泌乳素的患者以及對該藥物敏感的患者試用，效果有限。

　?、劭辜谞钕偎幬铮嚎辜谞钕偎幬锟墒辜谞钕偌に厮较陆瞪踔琳?，但是抗甲狀腺藥物可使TSH增高，故不建議單獨(dú)長期使用，僅可術(shù)前短期應(yīng)用。

　　無論在術(shù)前準(zhǔn)備還是術(shù)后未緩解患者的藥物治療均首選生長抑素類似物。在生長抑素類似物不能耐受、不敏感、經(jīng)濟(jì)不能負(fù)擔(dān)等情況下，方可使用抗甲狀腺藥物。

　　3.評價(jià)療效

　　TSH腺瘤手術(shù)或放射治療后的治愈標(biāo)準(zhǔn)目前尚無統(tǒng)一定論，要綜合考慮治療后甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)改變以及甲狀腺激素、TSH水平等因素。當(dāng)然還要考慮是否有甲狀腺手術(shù)的病史；如伴GH或PRL共分泌，GH或PRL不正常，即使TSH腺瘤達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)，亦不能認(rèn)為緩解；一般認(rèn)為：完全緩解標(biāo)準(zhǔn)包括術(shù)后3～6個(gè)月甲亢癥狀消失、神經(jīng)癥狀消失、影像學(xué)評估腫瘤全部切除，血TSH、FT3、FT4正常；完全緩解后再次出現(xiàn)臨床表現(xiàn)、激素水平升高或影像發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，則認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)。

　　綜合文獻(xiàn)，具體可從下面幾點(diǎn)判斷：（1）治愈：術(shù)后TSH水平保持極低；下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能恢復(fù)正常；其他垂體功能指標(biāo)恢復(fù)或保持正常；臨床甲亢癥狀消失；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)消失（視野缺損、頭痛）；MRI提示無腫瘤殘余。（2）好轉(zhuǎn)：術(shù)后TSH水平降至正常；下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能未完全恢復(fù)正常；甲亢癥狀緩解；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)緩解；MRI提示腫瘤殘余<50%。（3）無效：術(shù)后TSH水平高于正常值；下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能未恢復(fù)正常；甲亢癥狀依然存在且無緩解；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)無緩解；MRI提示腫瘤殘余超過50%。

　　TSH腺瘤治療后隨診

　　TSH腺瘤患者治療后（無論是手術(shù)、放療或者藥物治療）均需密切隨訪。隨訪應(yīng)規(guī)律的評估病情的緩解情況（包括甲狀腺功能、鞍區(qū)腫瘤的切除和可能的復(fù)發(fā)）、垂體前葉功能及靶腺功能的改善和治療情況?；颊呓邮苤委熐昂缶柽M(jìn)行健康宣教，使其了解長期隨訪對提高生活質(zhì)量的重要性。

　　術(shù)后3、6個(gè)月及1年以及此后的每年都需要長期隨訪，密切觀察相關(guān)臨床表現(xiàn)的緩解和復(fù)發(fā)情況、檢測甲狀腺功能；垂體激素檢查及增強(qiáng)MRI的隨訪可以監(jiān)測腫瘤是否復(fù)發(fā)；監(jiān)測垂體前葉GH/IGF-1軸、PRL、性腺軸及甲狀腺軸等功能，必要時(shí)給予替代治療。如患者隨訪計(jì)劃外出現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)需及時(shí)復(fù)診。

　　復(fù)發(fā)及殘余腫瘤的處理

　　復(fù)發(fā)及殘余腫瘤的外科處理：手術(shù)后鞍區(qū)正常解剖結(jié)構(gòu)紊亂、術(shù)野內(nèi)瘢痕形成，不易分辨腫瘤和垂體組織，給再次經(jīng)蝶手術(shù)帶來困難。手術(shù)過程中鞍底位置判斷困難時(shí)，可借助術(shù)中C臂定位、神經(jīng)導(dǎo)航及術(shù)中MRI等手術(shù)尋找鞍底；對侵襲海綿竇的腫瘤，術(shù)中超聲對識(shí)別頸內(nèi)動(dòng)脈有參考價(jià)值。對于臨床癥狀和內(nèi)分泌檢查均支持腫瘤復(fù)發(fā)且MRI腫瘤可見明確腫瘤者，建議再次行經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療；但對于MRI陰性者，需根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)條件做出綜合判斷，決定是否進(jìn)行垂體探查術(shù)。

　　病理學(xué)表現(xiàn)

　　TSH腺瘤以大腺瘤為主，也有微腺瘤，近年微腺瘤比例增加。幾乎都是良性垂體腺瘤，惡性極其罕見。TSH細(xì)胞廣泛分布垂體前葉，主要集中于前中部，是TSH腺瘤好發(fā)的部位。光鏡下TSH腺瘤細(xì)胞呈嫌色、多形性，偶有嗜酸細(xì)胞性腺瘤。細(xì)胞呈索狀排列。腫瘤細(xì)胞形態(tài)與分化程度有關(guān)，分化好的似正常的TSH細(xì)胞，分化差的細(xì)胞呈長形，核不規(guī)則，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)育差，分泌顆粒稀疏，沿細(xì)胞膜排列，偶見核分裂象。免疫組織化學(xué)染色呈糖蛋白α亞單位和TSHβ亞單位單獨(dú)陽性或伴有GH、PRL陽性。另外，大部分TSH腺瘤細(xì)胞有生長抑素受體（SSTR）表達(dá)，其中以SSTR2和SSTR5亞型為主。TSH腺瘤纖維化程度高，瘤體越大，纖維化越重，有些TSH腺瘤可出現(xiàn)鈣化，甚至形成垂體石。腫瘤浸潤性生長，腫瘤越大，侵襲性越強(qiáng)。

　　TSH腺瘤發(fā)病原因雖然尚不清楚，但與其他垂體腺瘤一樣都是單克隆起源。致病基因和相關(guān)的基因診斷尚無。