繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可引起腎性骨病、貧血、心血管疾病等，不僅嚴(yán)重影響CKD患者的生活質(zhì)量，還增加其心血管死亡率和全因死亡率。積極干預(yù)和治療SHPT，可改善CKD患者的各種損害，降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)。本文就CKD引起的SHPT的治療進(jìn)行了概述。

　　SHPT的治療措施主要包括限制磷的攝入、藥物治療、血液凈化治療、超聲介入治療和甲狀旁腺切除術(shù)。

　　飲食控制，限制磷的攝入

　　控制高血磷是早期治療SHPT的核心，CKD患者每天磷攝入量應(yīng)不超過(guò)800～1000mg。磷主要來(lái)源于富含蛋白質(zhì)的食物，如堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟等，控制飲食中磷的攝入對(duì)控制高磷血癥很關(guān)鍵，主要包括限制蛋白質(zhì)攝入總量、限制含磷酸鹽的食物添加劑攝入、選擇恰當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)種類(lèi)等。但是，過(guò)度限制飲食中的蛋白質(zhì)攝入可引起CKD患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。

　　藥物治療

　　由于大多數(shù)CKD患者依從性較差，且飲食限制可能引起營(yíng)養(yǎng)不良，因此僅從飲食上限制磷的攝入難以控制高磷血癥，大部分CKD患者常需同時(shí)口服磷結(jié)合劑來(lái)降低血磷水平。目前治療SHPT的主要藥物包括磷結(jié)合劑、活性維生素D及其類(lèi)似物、擬鈣劑等?；钚跃S生素D的療效較好，但容易引起高血鈣、高血磷，增加血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)；活性維生素D類(lèi)似物療效肯定，較少引起高鈣血癥；新型磷結(jié)合劑對(duì)于預(yù)防和控制早期SHPT的發(fā)生有重要作用；擬鈣劑治療SHPT效果明顯。

　　磷結(jié)合劑

　　磷結(jié)合劑是目前臨床應(yīng)用較廣泛的藥物，其療效肯定，最常用的為含鈣磷結(jié)合劑，但可導(dǎo)致高鈣血癥，加重血管鈣化。新型的磷結(jié)合劑，如司維拉姆和碳酸鑭，則較少引起高鈣血癥。

　　傳統(tǒng)磷結(jié)合劑

　　氫氧化鋁：最早含鋁的磷結(jié)合劑是氫氧化鋁，該藥能有效降低血磷，但也可產(chǎn)生骨軟化、小細(xì)胞性貧血、鋁相關(guān)性腦病等不良反應(yīng)，限制了其臨床應(yīng)用。

　　碳酸鎂：研究表明，碳酸鎂可結(jié)合飲食中的磷酸鹽，從而降低血磷，但其可引起腹瀉、高血鎂、高血鉀等副反應(yīng)，因此未能在臨床普及。

　　含鈣磷結(jié)合劑：主要是碳酸鈣、醋酸鈣，其降磷效果較好，尤其是醋酸鈣比碳酸鈣的降磷效應(yīng)更強(qiáng)。為達(dá)到最佳的降磷效果，鈣劑最好在餐中嚼服，可較好結(jié)合食物中的磷。但是，含鈣磷結(jié)合劑長(zhǎng)期服用，尤其是聯(lián)合服用骨化三醇或應(yīng)用高鈣透析液透析時(shí)，會(huì)引起血鈣升高，增加缺失性骨病、血管及軟組織鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，使CKD患者的死亡率增加。

　　非鈣非鋁新型磷結(jié)合劑

　　主要包括司維拉姆和碳酸鑭。有研究表明，使用非含鈣的磷結(jié)合劑較含鈣的磷結(jié)合劑可降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

　　司維拉姆：鹽酸司維拉姆主要成分為多聚丙烯酰胺，通過(guò)離子鍵和氫鍵與腸道內(nèi)的磷酸根結(jié)合可有效降低血磷水平，而不升高血鈣水平，從而延緩血管鈣化的發(fā)生。此外，司維拉姆可降低血脂、減少微炎癥狀態(tài)、改善骨轉(zhuǎn)化和骨形成。鹽酸司維拉姆的安全性較好，目前尚無(wú)其致癌、致畸及致突變作用的報(bào)道，用藥后便秘等胃腸道癥狀為其常見(jiàn)的不良反應(yīng)。但因司維拉姆價(jià)格昂貴，限制了其臨床廣泛使用。

　　碳酸鑭：碳酸鑭是一種非鋁非鈣新型磷結(jié)合劑，與碳酸鈣相比，其能更有效的降低血磷、鈣磷乘積，不升高血鈣和過(guò)度抑制PTH，可以明顯延緩CKD患者的皮膚瘙癢癥狀、血管鈣化速度和改善腎性骨病預(yù)后。碳酸鑭的安全性、耐受性和療效較好，主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀。

　　活性維生素D及其類(lèi)似物

　　目前臨床上應(yīng)用最廣泛的藥物，早期用藥可以預(yù)防患者進(jìn)入高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病階段，避免轉(zhuǎn)移性鈣化、甲狀旁腺異常增生的發(fā)生。主要包括非選擇性維生素D(如骨化三醇)和選擇性維生素D(如帕立骨化醇、度骨化醇)。

　　活性維生素D

　　骨化三醇直接作用于甲狀旁腺VDR，降低PTH基因轉(zhuǎn)錄，同時(shí)可作用于腸道，促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，升高血鈣水平，抑制PTH分泌。由于機(jī)體VDR的作用靶點(diǎn)較多，增加了腸道對(duì)鈣、磷的吸收，易引起高鈣血癥、高磷血癥及鈣磷乘積升高，加重軟組織和血管鈣化，患者常被迫停藥。

　　骨化三醇的劑量和用法不盡相同，目前我國(guó)主要是口服低劑量持續(xù)療法和沖擊治療，國(guó)外則以靜脈高劑量間歇療法為主。由于大劑量治療容易發(fā)生高鈣、高磷血癥，增加血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，需要密切監(jiān)測(cè)血鈣、血磷、iPTH水平，采用夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)服用，或配合低鈣透析液，可避免高鈣血癥發(fā)生。

　　活性維生素D類(lèi)似物

　　主要包括帕立骨化醇和度骨化醇，其可選擇性作用于甲狀旁腺，抑制PTH分泌，同時(shí)不增加腸道鈣吸收，降低MHD患者的死亡率。

　　帕立骨化醇：帕立骨化醇為選擇性VDR激動(dòng)劑，可明顯抑制PTH的合成和分泌，還可抑制甲狀旁腺增生。該藥的不良反應(yīng)主要為高鈣血癥、高磷血癥和胃腸道反應(yīng)等，未來(lái)仍需大規(guī)模臨床研究來(lái)明確其療效和安全性。

　　度骨化醇：度骨化醇為另一選擇性VDR激動(dòng)劑，研究人員發(fā)現(xiàn)，度骨化醇口服或靜脈注射均可降低iPTH，但靜脈注射高鈣血癥和高磷血癥發(fā)生率低。

　　擬鈣劑

　　鹽酸西那卡塞為第二代擬鈣劑，其能模仿或促進(jìn)胞外Ca2＋對(duì)CaR作用，通過(guò)直接激活CaR、增加CaR對(duì)鈣離子的敏感性、上調(diào)甲狀旁腺CaR和VDR表達(dá)等作用機(jī)制顯著降低血鈣、血磷和PTH水平。

　　研究表明，西那卡塞可有效緩解SHPT癥狀，降低CKD患者血iPTH、血鈣、鈣磷乘積，預(yù)防血管鈣化。此外，西那卡塞可顯著降低FGF-23水平，減輕心肌纖維化，改善心室重構(gòu)。西那卡塞還可抑制甲狀旁腺增生，使已增生的甲狀旁腺體積縮小，享有"可逆性化學(xué)性切除甲狀旁腺"的美譽(yù)，其可以替代多數(shù)甲狀旁腺切除術(shù)，使患者免受甲狀旁腺手術(shù)之苦。

　　多項(xiàng)研究已證實(shí)西那卡塞對(duì)透析患者SHPT治療的良好療效及藥物耐受性，其不良反應(yīng)主要為惡心和嘔吐，腹瀉、肌痛、上呼吸道感染等亦可見(jiàn)。西那卡塞還可增加低血鈣的風(fēng)險(xiǎn)，服用期間需監(jiān)測(cè)血鈣水平。低血鈣發(fā)生時(shí)，需減少或停用西那卡塞，補(bǔ)充鈣劑、增加維生素D劑量或增加透析液鈣的濃度等。

　　其他

　　考來(lái)替蘭：考來(lái)替蘭能有效降低血磷、iPTH、鈣磷乘積及膽固醇水平，尤其適用于伴有高脂血癥的SHPT患者。

　　藥用活性炭：我國(guó)有研究表明，口服藥用活性炭可較好降低血磷水平與鈣磷乘積，對(duì)血鈣及PTH水平?jīng)]有明顯影響，可用于治療SHPT。

　　低分子肝素鈣：MHD患者大多數(shù)存在氧化應(yīng)激狀態(tài)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者使用低分子肝素鈣，使其氧化應(yīng)激狀態(tài)得到緩解，血iPTH降低，SHPT發(fā)生率下降。

　　血液凈化治療

　　充分透析是清除磷的有效途徑。磷主要分布在細(xì)胞內(nèi)，血液透析間期細(xì)胞內(nèi)存儲(chǔ)的磷釋放入血，可導(dǎo)致血磷再次升高。有學(xué)者提出，夜間延長(zhǎng)的透析、增加透析頻率能顯著降低血磷水平，但其由于經(jīng)濟(jì)因素而不能普及。

　　近年來(lái)人們發(fā)現(xiàn)，CKD患者使用低鈣透析液可降低透析后高鈣血癥，減少無(wú)動(dòng)力骨病的發(fā)生。此外，不同的血液凈化方式對(duì)血磷清除效果也有所不同，血液透析濾過(guò)、高通量透析可增加血磷的清除。血液灌流可以特異性吸附清除血中毒物、PTH等中大分子物質(zhì)，糾正CKD患者鈣磷代謝紊亂和降低iPTH，并改善患者皮膚瘙癢、骨痛、失眠等癥狀，但長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步證實(shí)。

　　手術(shù)治療

　　目前我國(guó)約有一半的CKD患者無(wú)法有效控制SHPT，多數(shù)患者出現(xiàn)骨骼畸形后才考慮PTX。對(duì)活性維生素D藥物治療產(chǎn)生抵抗，持續(xù)高磷血癥，持續(xù)高iPTH(iPTH持續(xù)大于800pg/ml)，或存在明顯主觀癥狀、X線檢查發(fā)現(xiàn)骨骼變化、進(jìn)展性血管及瓣膜鈣化的SHPT，應(yīng)積極考慮實(shí)施PTX。

　　PTX可迅速降低iPTH水平，快速改善CKD患者骨痛、皮膚瘙癢、營(yíng)養(yǎng)不良、失眠、貧血等癥狀，并減少骨折風(fēng)險(xiǎn)及殘疾的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量，但其能否提高患者的遠(yuǎn)期生存率仍有待進(jìn)一步研究。此外，PTX對(duì)iPTH及堿性磷酸酶(ALP)的控制優(yōu)于西那卡塞，并且其較西那卡塞更具有經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，尤其適用于我國(guó)廣大經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的患者。

　　甲狀旁腺切除術(shù)方式：(1)甲狀旁腺全切除術(shù)：該術(shù)式復(fù)發(fā)率低，術(shù)后并發(fā)癥較少，但術(shù)后容易發(fā)生頑固性低鈣血癥，需較長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇。(2)甲狀旁腺次全切除術(shù)：此術(shù)式保留了部分甲狀旁腺生理功能，術(shù)后低血鈣發(fā)生率低，但易導(dǎo)致SHPT復(fù)發(fā)，國(guó)內(nèi)有報(bào)道甲狀旁腺次切除術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率為30.8%。(3)甲狀旁腺全切＋前臂移植術(shù)：該術(shù)式是目前PTX的常見(jiàn)術(shù)式，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單易行，復(fù)發(fā)率低，既能有效緩解SHPT的癥狀，又能避免頑固的術(shù)后低鈣血癥。由于PTX存在術(shù)后低鈣血癥、復(fù)發(fā)性SHPT等問(wèn)題，哪種手術(shù)方式最佳目前尚無(wú)定論，仍需要大樣本的臨床研究來(lái)確定。

　　超聲介入治療

　　SHPT的介入治療方法目前有兩種，即超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精或活性維生素D注射術(shù)和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻或微波消融術(shù)。通過(guò)超聲引導(dǎo)，經(jīng)皮穿刺甲狀旁腺注射無(wú)水酒精或活性維生素D，可引起甲狀旁腺細(xì)胞進(jìn)行性凋亡，抑制其增生，尤其適用于不能耐受PTX而藥物治療后出現(xiàn)抵抗的結(jié)節(jié)性增生的甲狀旁腺腺體。但該療法復(fù)發(fā)率較高，限制了其臨床應(yīng)用。甲狀旁腺熱消融術(shù)是新近發(fā)展的一項(xiàng)超聲介入技術(shù)，其損傷小，可顯著降低PTH，對(duì)于不能耐受PTX或需再次行PTX的患者可考慮選擇這種治療方法。