糖尿病是冠心病的等危癥，多年以來(lái)深入人心，影響廣泛。然而，隨著新近證據(jù)的發(fā)表及理念的轉(zhuǎn)變，這種提法也逐漸變成“故事”，即過(guò)去的事。

　　糖尿病是冠心病的等危癥，多年以來(lái)深入人心，影響廣泛。然而，隨著新近證據(jù)的發(fā)表及理念的轉(zhuǎn)變，這種提法也逐漸變成“故事”，即過(guò)去的事。糖尿病不等于冠心病，也不等危于冠心病。本文借2016年《歐洲血脂異常管理指南》的東風(fēng)，談?wù)劰谛牟?ldquo;等危癥”的那些事，“故事”里面不只有糖尿病，還有另外的高心血管風(fēng)險(xiǎn)的狠角色。

　　一、說(shuō)法的起源

　　我們從頭聊起。糖尿病是冠心病的等危癥，該說(shuō)法起源于2001年的NCEPATPIII指南。指南中提到：10年內(nèi)糖尿病患者未來(lái)發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)與已經(jīng)有心梗病史但無(wú)糖尿病的患者相當(dāng)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，得了糖尿病就相當(dāng)于得了冠心病。證據(jù)主要來(lái)源于18年前Haffner等以芬蘭人群為基礎(chǔ)進(jìn)行的研究（East-West研究）[1]。

　　二、糖尿病“不等危”于冠心病

　　然而，現(xiàn)在糖尿病已“不等危”于冠心病。

　　18年來(lái)，糖尿病患者在冠心病一級(jí)預(yù)防方面做了大量的工作，例如他汀的使用更加廣泛。近期一項(xiàng)meta分析[2]納入了13項(xiàng)研究，共45108位患者，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者未來(lái)發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，比已經(jīng)有心梗病史但無(wú)糖尿病的患者低43%（OR0.56，95%CI0.53-0.60）。只有糖尿病史較長(zhǎng)（≥10年）的個(gè)體未來(lái)發(fā)生冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)與既往有冠心病者相似。因此，糖尿病談不上“等危”于冠心病。

　　美國(guó)的Framingham系統(tǒng)和歐洲的SCORE系統(tǒng)是目前最為公認(rèn)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

　　Framingham系統(tǒng)納入以下參數(shù)：性別、年齡、總膽固醇、HDL-C、收縮壓、吸煙、糖尿病、高血壓是否控制。糖尿病只是其中一個(gè)危險(xiǎn)因素。SCORE系統(tǒng)納入以下參數(shù)：性別、年齡、總膽固醇或者總膽固醇/HDL/C的比值，收縮壓、吸煙、國(guó)家間的差異，并不包括糖尿病。再者，2015美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）的指南提出：對(duì)無(wú)相關(guān)癥狀的糖尿病患者，并不推薦常規(guī)篩查冠心病，只要對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素給予治療，常規(guī)篩查冠心病并不改善預(yù)后（A級(jí)）。

　　因此，與其說(shuō)糖尿病是冠心病的等危癥，還不如說(shuō)是冠心病的危險(xiǎn)因素來(lái)得客觀。

　　三、冠心病等危癥的“故事”里還有誰(shuí)

　　除了廣為熟悉的糖尿病外，還有一系列的疾病被稱(chēng)為冠心病的等危癥（CoronaryArteryDiseaseRiskEquivalent），只是沒(méi)那么出名。它們分別是慢性腎臟?。–KD）、勃起功能障礙（ED）、卒中、外周血管病。請(qǐng)看以下文獻(xiàn)

　　（1）ChronicKidneyDiseaseasaCoronaryArteryDiseaseRiskEquivalent;CurrentCardiologyReports,2013,15（3）:1-6

　?。?）Erectiledysfunctionasacoronaryarterydiseaseriskequivalent;JournalofNuclearCardiology,2008,15（6）:800-8035.

　?。?）Strokeisacoronaryheartdiseaseriskequivalent:implicationsforfutureclinicaltrialsinsecondarystrokeprevention.EuropeanHeartJournal,2008,29（13）:1605-7.

　?。?）Peripheralarterydiseaseisacoronaryheartdiseaseriskequivalentamongbothmenandwomen:resultsfromanationwidestudy.EuropeanJournalofPreventiveCardiology,2015,22（3）:580-7

　　是否等危癥，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是10年心血管風(fēng)險(xiǎn)等同于冠心病患者。然而，這樣界定的等危癥似乎顯得過(guò)于隨便。舉個(gè)例子，根據(jù)SCORE系統(tǒng)，65歲男性，吸煙，總膽固醇正常（3.8-5.1mmol/L），收縮壓160mmHg,10年風(fēng)險(xiǎn)就大于20%。那么是否能說(shuō)，在老年吸煙男性中，“收縮壓大于160mmHg”是冠心病的等危癥？這樣的例子還可以舉出很多。這一方面提示“等危癥”的概念有被過(guò)度消費(fèi)的嫌疑，另一方面說(shuō)明，使用“等危癥”評(píng)價(jià)心血管風(fēng)險(xiǎn)過(guò)于籠統(tǒng)。

　　四、不看等危癥，心血管風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)？

　　等危癥評(píng)價(jià)心血管風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)單直接，但不客觀。而量化的心血管評(píng)分系統(tǒng)（Framingham系統(tǒng)和SCORE系統(tǒng)）也有其缺點(diǎn)，就是使用的不方便。雖然，目前也有些網(wǎng)站或者App提供相關(guān)的服務(wù)。

　　對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，需要的是兼顧客觀和簡(jiǎn)便，而最終的目的是指導(dǎo)臨床用藥。最新發(fā)布的《2016年歐洲血脂異常管理指南》[3]給了很好的指引。

　　指南中心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危的患者包括4類(lèi)：

　　第一類(lèi)是明確心血管疾病，大概包括冠心病、卒中和TIA、外周血管病，與美國(guó)指南中ASCVD的概念類(lèi)似。有這些情況，就不需要評(píng)估了，直接分到極高危。

　　第二類(lèi)是糖尿病，加一個(gè)靶器官損傷或一個(gè)主要危險(xiǎn)因素?？梢?jiàn)糖尿病雖未達(dá)到“等危”的水平，但地位也高于其他危險(xiǎn)因素。

　　第三類(lèi)是慢性腎臟病4-5期（GFR<30ml/min/1.73m2）。按以前的理念，潛臺(tái)詞就是“嚴(yán)重的慢性腎臟病是冠心病的等危癥”。

　　第四類(lèi)是，10年致命心血管風(fēng)險(xiǎn)大于10%（SCORE評(píng)分）。也就是說(shuō)，如無(wú)明確心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病，那么就該用SCORE系統(tǒng)算算風(fēng)險(xiǎn)。這也是2016年《歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南》里面推薦的：40歲以上無(wú)心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟?。–KD）或家族性高膽固醇血癥依據(jù)且無(wú)癥狀人群使用SCORE系統(tǒng)等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估總風(fēng)險(xiǎn)（I，C）。

　　而在中危的患者包括：其他糖尿病患者及慢性腎臟病3期（GFR30-59ml/min/1.73m2）患者。

　　可見(jiàn)，卒中和TIA、外周血管病與冠心病是同一個(gè)危險(xiǎn)分層，夠得上“等危”的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病和慢性腎臟病雖未達(dá)到“等危”，但地位明顯高于其他危險(xiǎn)因素。這樣理一理，《2016年歐洲血脂異常管理指南》中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)，就很容易記下來(lái)了。

　　用藥方面，對(duì)于極高危的患者，除了他汀外（是否使用高強(qiáng)度他汀國(guó)內(nèi)仍有很多爭(zhēng)議），還需考慮使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)或一級(jí)預(yù)防。

　　總結(jié)

　　糖尿病是冠心病的等危癥的說(shuō)法，已成“故事”。然而，糖尿病及慢性腎臟病，雖未達(dá)到“等危”，但地位明顯高于其他危險(xiǎn)因素，需要更多的關(guān)注。