給血脂異常的糖尿病患者處方他汀藥，算一算便知曉

2017-12-24 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：對(duì)于接受他汀治療的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，他汀的種類(lèi)和劑量選擇也需要根據(jù)患者具體情況確定，不應(yīng)該不加區(qū)分地為所有患者選用相同品種與相同劑量的他汀。具體的選擇，我們可以通過(guò)計(jì)算搞定。

　　對(duì)于接受他汀治療的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，他汀的種類(lèi)和劑量選擇也需要根據(jù)患者具體情況確定，不應(yīng)該不加區(qū)分地為所有患者選用相同品種與相同劑量的他汀。具體的選擇，我們可以通過(guò)計(jì)算搞定。

　　糖尿病患者不僅僅要把血糖控制達(dá)標(biāo)，血壓、血脂亦是很重要的指標(biāo)，《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013）》中提到2型糖尿病患者的血脂控制目標(biāo)如下，總膽固醇＜4.5mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇：男性＞1.0mmol/L，女性＞1.3mmol/L；三酰甘油＜1.7mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：未合并冠心病患者＜2.6mmol/L，合并冠心病患者＜1.8mmol/L。

　　血脂紊亂與心血管病變風(fēng)險(xiǎn)增加

　　血脂紊亂會(huì)增加糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病患者要保持健康的生活方式，來(lái)改善血脂水平，如果血脂控制不達(dá)標(biāo)則需要進(jìn)行藥物干預(yù)。多項(xiàng)研究證明他汀類(lèi)藥物可以降低總膽固醇和LDL-C水平進(jìn)而顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病人群，在他汀類(lèi)藥物治療的基礎(chǔ)上使用降低三酰甘油和升高HDL-C的調(diào)脂藥，不能進(jìn)一步降低糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。因此，我們今天來(lái)講講他汀類(lèi)藥物。

　　他汀藥物家族

　　他汀藥物有很多種類(lèi)，比如阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀等。這些他汀藥物的降LDL-C幅度有差異，具體數(shù)值見(jiàn)表1。順便提一下，對(duì)于妊娠期間血脂異常的患者禁止使用他汀類(lèi)藥物。

　　注：基于單個(gè)他汀類(lèi)藥物、非老年人療效數(shù)據(jù)，他汀類(lèi)藥物非直接療效比較數(shù)據(jù)；a高強(qiáng)度：他汀類(lèi)每日劑量降低LDL-C≥50％，中等強(qiáng)度：他汀類(lèi)每日劑量降低LDL-C30％～50％，低強(qiáng)度：他汀類(lèi)每日劑量降低LDL-C＜30％。

　　處方他汀算一算

　　第一步：明確目標(biāo)值。糖尿病患者的血脂控制目標(biāo)不同，對(duì)于合并冠心病的患者來(lái)說(shuō)，低密度脂蛋白膽固醇控制目標(biāo)更加嚴(yán)格。低密度脂蛋白膽固醇數(shù)值如下：未合并冠心病患者＜2.6mmol/L，合并冠心病患者＜1.8mmol/L。

　　第二步：計(jì)算具體降幅。在這里舉例說(shuō)明：男性糖尿病患者，55歲，剛確診冠心病，其LDL-C為3.8mmol/L。按照前文提到的控制標(biāo)準(zhǔn)，這名患者應(yīng)該將LDL-C控制在1.8mmol/L以下。降幅要求為：（3.8-1.8）/3.8x100%=53%，因此你應(yīng)該為患者選擇降脂效果較強(qiáng)的他汀藥物，比如阿托伐他汀40mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d。

　　男性糖尿病患者，50歲，剛確診冠心病，其LDL-C為2.8mmol/L，按照1.8mmol/L的目標(biāo)值，其LDL-C的降幅應(yīng)該達(dá)到：（2.8-1.8）/2.8x100％=36％，因此為患者選擇中等強(qiáng)度的他汀治療即可，比如阿托伐他汀10～20mg/d，瑞舒伐他汀5～10mg/d，氟伐他汀緩釋片80mg/d，辛伐他汀20～40mg/d，匹伐他汀2～4mg/d等。

　　使用他汀仍不達(dá)標(biāo)怎么辦？

　　《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013）》指出無(wú)論基線血脂水平如何，對(duì)于血脂水平不達(dá)標(biāo)的糖尿病患者均應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類(lèi)藥物，如果最大耐受劑量的他汀類(lèi)藥物未達(dá)到上述治療目標(biāo)或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平稍高于2.6毫摩爾/升而具有應(yīng)用他汀類(lèi)藥物適應(yīng)證的患者，采用他汀類(lèi)藥物將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）由基線降低30％～40％也可帶來(lái)明顯的心血管保護(hù)作用。

　　但是對(duì)于三酰甘油非常高（超過(guò)11.0mmol/L）的患者，可先在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用降低三酰甘油的藥物（貝特類(lèi)、煙酸或魚(yú)油），以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)，或?qū)λ☆?lèi)或貝特類(lèi)藥物無(wú)法耐受時(shí)，可考慮使用其他種類(lèi)的調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等）。

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本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療（如：運(yùn)動(dòng)治療、減輕體重）仍不能適當(dāng)控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥（IIa型，包括雜合子家族性高膽固醇血癥）或混合型血脂異常癥（IIb型）。本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者，作為飲食控制和其它降脂措施（如LDL去除療法）的輔助治療，或在這些方法不適用時(shí)使用。

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高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類(lèi)法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL血漿

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治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。

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捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

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養(yǎng)陰滋腎，生津止渴,清熱除煩,降低尿糖。用于輕中型糖尿病。

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滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。

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原發(fā)性高膽固醇血癥，純合子家族性高膽固醇血癥(HoFH)，純合子谷甾醇血癥(或植物甾醇血癥)，詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。

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用于飲食未能完全控制的原發(fā)性高膽固醇血癥和混合型血脂異常(FredricksonⅡa和Ⅱb型)的患者。

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1.高脂血癥。1)對(duì)于原發(fā)必高膽固醇血癥包括雜合子家族性高膽固醇血癥高脂血癥或混合性高酯血癥的患者，當(dāng)飲食控制及其它非藥物治療不理想時(shí)，結(jié)合飲食控制，本品可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂滑白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三酯，且可升高高密度脂蛋白膽固醇，從而降低密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇高密度脂蛋白膽固醇的比率。2）對(duì)于純合予家族性高膽固醇血癥患者，結(jié)合飲食控制及非飲食療法，本品可

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硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。磷酸西格列汀片：?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者

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用于高膽固醇血癥、對(duì)于原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥或混合性高膽固醇血癥等的患者。

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用于治療成人飲食控制療法效果不理想的高膽固醇血癥(IIa型)，內(nèi)源性高甘油三酯血癥，單純型(IV型)和混合型(IIb和III型)。特別是適用于以高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白中度升高為特征的血脂異常患者，及2型糖尿病合并高脂血癥的患者。在服藥過(guò)程中應(yīng)繼續(xù)控制飲食。目前，尚無(wú)長(zhǎng)期臨床對(duì)照研究證明非諾貝特在動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥一級(jí)和二級(jí)預(yù)防方面的有效性。

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