我曾經(jīng)在門診遇到這樣一位小伙子，23歲，剛剛參加工作，單位體檢甲狀腺超聲提示“甲狀腺左葉單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，結(jié)節(jié)內(nèi)可見沙粒樣鈣化，縱橫比＞1”?？吹竭@樣一份報(bào)告，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都會高度懷疑這結(jié)節(jié)是惡性的，建議他進(jìn)行“甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（FNA）”。今天我們就來談?wù)勱P(guān)于FNA的相關(guān)問題。

　　　超聲評估包括哪些內(nèi)容

　　是不是所有的甲狀腺結(jié)節(jié)都需要做細(xì)針穿刺活檢呢？答案當(dāng)然是否定的。甲狀腺結(jié)節(jié)是否需要進(jìn)行FNA很大程度上取決于超聲檢查的結(jié)果。超聲評估的內(nèi)容包括：腺體大小、回聲是否均勻，結(jié)節(jié)的大小、位置、超聲特征，頸部中央?yún)^(qū)和側(cè)方是否存在可疑淋巴結(jié)。超聲報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的大?。?個(gè)徑線）、位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、邊緣、鈣化類型、形態(tài)（是否縱橫比大于1）以及血流情況。根據(jù)結(jié)節(jié)的特殊超聲特征，推斷結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)；結(jié)合結(jié)節(jié)大小，幫助臨床醫(yī)師做出是否行FNA的建議。

　　關(guān)于結(jié)節(jié)活檢的相關(guān)建議

　　雖然超聲引導(dǎo)下的FNA安全、可靠、準(zhǔn)確，但是對于直徑＜5mm的結(jié)節(jié)，在2016AACE/ACE/AME指南《甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和管理》指出應(yīng)該選擇超聲監(jiān)測隨訪而不是活檢。在2015年美國甲狀腺學(xué)會《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》中則提出最大徑大于1cm的超聲高度及中度懷疑惡性的結(jié)節(jié)或最大徑大于1.5cm的超聲低度懷疑惡性的結(jié)節(jié)建議進(jìn)行FNA；最大徑大于2cm的超聲極低度懷疑惡性的結(jié)節(jié)可以進(jìn)行FNA也可以僅行超聲觀察；不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)和單純的囊性結(jié)節(jié)不做FNA；1cm以下的超聲可疑結(jié)節(jié)，無甲狀腺外侵犯或超聲可疑淋巴結(jié)可行密切的超聲隨訪。

　　不同于普通穿刺活檢的FNA

　　甲狀腺細(xì)針穿刺活檢與普通的穿刺活檢不同的是，F(xiàn)NA一般使用置于20mL注射器上的25G或27G針頭進(jìn)行操作。FNA可分為觸診引導(dǎo)下FNA和超聲引導(dǎo)下FNA，二者相比較后者的未診斷率較低。操作通常是患者采取仰臥位躺在標(biāo)準(zhǔn)檢查臺上時(shí)進(jìn)行，患者肩下置有墊枕以增加頸部伸展度，方便進(jìn)行觸診引導(dǎo)或超聲引導(dǎo)。穿刺前進(jìn)行或不進(jìn)行利多卡因局部麻醉均可。對于無法配合操作的兒童和成人，可以實(shí)施清醒鎮(zhèn)靜。大多數(shù)FNA均為擇期檢查，在檢查前最好提前5-7日停用抑制血小板功能的藥物（阿司匹林、非甾體類抗炎藥、氯吡格雷），以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。但是，如果患者停用這些藥物后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，則不應(yīng)停藥?？鼓幬铮ㄈ缛A法林）也最好在FNA前4-5日停用。但是，對于可輕易壓迫至氣管而實(shí)現(xiàn)止血的結(jié)節(jié)，即使不停止抗凝，也可通過使用27G穿刺針并盡可能減少穿刺次數(shù)來進(jìn)行安全抽吸。一些臨床醫(yī)生認(rèn)為，當(dāng)患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）小于2.0時(shí)，操作更加安全。

　　FNA會引起針道種植嗎？

　　FNA是一項(xiàng)簡易而安全的操作，而且總體準(zhǔn)確度超過95%。良性診斷的假陰性率為＜3％，近年來FNA的開展大大降低了接受非必要性甲狀腺切除術(shù)患者的比例。最常見的并發(fā)癥是局部疼痛和血腫。嚴(yán)重不良事件則很少出現(xiàn)，例如：急性暫時(shí)性甲狀腺腫脹、感染、刺穿氣管、針道種植（即腫瘤植入），以及伴有聲帶麻痹的喉返神經(jīng)損傷。下面主要談?wù)?a target="_blank" href="http://m.zjzhongke.cn/xwpd/yiliaofuwu/yihuantongxing/" name="InnerLinkKeyWord">醫(yī)患都非常關(guān)心的穿刺引起的腫瘤種植轉(zhuǎn)移問題。FNA引起的種植轉(zhuǎn)移非常少見，即使極少量腫瘤細(xì)胞被轉(zhuǎn)移至周圍組織或血循環(huán)中后很快會被自身免疫系統(tǒng)或其他機(jī)制在出現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移征象前所消除。與腹部腫瘤相比甲狀腺腫瘤因細(xì)針穿刺活檢所導(dǎo)致的轉(zhuǎn)移發(fā)生率大大低于前者。這與以下幾個(gè)因素有關(guān)：1.使用更細(xì)的針；2.甲狀腺腫瘤分化程度較高；3.輔助的131I治療；4.T4抑制治療。

　　種植轉(zhuǎn)移可能會出現(xiàn)在免疫缺陷的患者或未治療的甲狀腺癌患者身上。觸診引導(dǎo)下的FNA引起的皮膚或肌肉的種植轉(zhuǎn)移可見于甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、未分化癌，而未見報(bào)道在甲狀腺髓樣癌、甲狀腺淋巴瘤及甲狀腺其他原發(fā)或轉(zhuǎn)移癌變中。而這些發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的報(bào)道中均使用的是23G或更粗的穿刺針。我們不應(yīng)該因擔(dān)心轉(zhuǎn)移而放棄進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺活檢，因?yàn)樗陌l(fā)生率是極低的（0.14％），而且即使出現(xiàn)也可以通過外科手術(shù)切除。

　　如何分析FNA報(bào)告結(jié)果

　　在甲狀腺細(xì)針穿刺活檢后病理報(bào)告往往使用下述甲狀腺細(xì)胞學(xué)特征報(bào)告系統(tǒng)。1.非診斷性:a.無足夠證據(jù)作出診斷b.囊腫：不足以做出診斷但符合良性囊性病變；2.良性病變；3.交界性病變：a.不典型病變或沒有明確意義的濾泡性病變（或是在類似的細(xì)胞學(xué)分級系統(tǒng)中有相似的亞分類）b.濾泡性腫瘤或可疑為濾泡性腫瘤樣變（或在類似的細(xì)胞學(xué)分級系統(tǒng)中有相似的亞分類）；4.可疑惡性病變；5.惡性病變。

　　對于FNA不能診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)，有以下幾種原因。1.甲狀腺結(jié)節(jié)的FNA標(biāo)本不能診斷，可能是因?yàn)闃?biāo)本中的濾泡上皮細(xì)胞數(shù)量過少，甚至缺乏，更可能是活檢技術(shù)問題，包括標(biāo)本的保存、制片及染色的不恰當(dāng)。一半以上的病例可以在重復(fù)FNA檢查時(shí)得到滿意的結(jié)果。2.FNA時(shí)的抽吸物都是膠凍狀成分，或是取自超聲表現(xiàn)為完全囊性的結(jié)節(jié)成分而不能診斷，此時(shí)應(yīng)該注明是膠凍狀囊腫，并需要臨床和超聲的監(jiān)測隨訪。對于甲狀腺的實(shí)性結(jié)節(jié)，如果FNA的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為不能診斷，可以選擇超聲引導(dǎo)下的空芯針穿刺（core-nee-dlebiopsy，CNB）進(jìn)行組織學(xué)評估；如果臨床表現(xiàn)和US的發(fā)現(xiàn)明顯不是惡性結(jié)節(jié)時(shí)可以選擇密切監(jiān)測；懷疑為惡性的病例應(yīng)該手術(shù)切除。