2017年10月20日是第二十個世界骨質(zhì)疏松日，今年的主題是“Loveyourbones-Protectyourfuture——愛惜骨骼，守護未來””。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨質(zhì)量受損及骨強度降低，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。

　　流行病學

　　骨質(zhì)疏松癥是常見的慢性疾病之一，也是中老年人群最常見的骨骼疾病。調(diào)查顯示，我國約2.1億人存在低骨量問題，有近7000萬骨質(zhì)疏松患者。盡管缺乏新近的流行病學數(shù)據(jù)，但估測我國骨質(zhì)疏松癥和骨量減少人數(shù)已遠超過以上數(shù)字。全世界約有1/3的女性和1/5的男性會罹患骨質(zhì)疏松性骨折，每3秒鐘就會發(fā)生一次骨質(zhì)疏松性骨折。

　　骨質(zhì)疏松癥的基本治療措施

　　骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)主要有周身疼痛、身高降低、駝背、脆性骨折及呼吸系統(tǒng)受影響等。針對骨質(zhì)疏松癥和骨折危險因素的基本治療措施包括：①調(diào)節(jié)生活方式（如進食富含鈣、蛋白質(zhì)的飲食，適當戶外運動和日照，戒煙、酒，慎用影響骨代謝的藥物，加強自身和環(huán)境保護，采取各種預防跌倒的措施）；②補充骨健康基本需要劑（適當?shù)拟}劑和維生素D）。一旦基本措施不能很好的改善骨質(zhì)疏松癥癥狀或患者存在高骨折風險，需要考慮進行骨質(zhì)疏松藥物治療。

　　抗骨質(zhì)疏松臨床藥物分類

　　1.基本補充劑

　　1.1鈣劑鈣劑是保證骨健康的基本補充劑，適量的鈣可減緩骨丟失，改善骨礦化。鈣劑補充治療已被證明對絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥有益。2013版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議，成人每日鈣推薦攝入量為800mg（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000~1200mg。盡可能通過飲食攝入充足的鈣，飲食不足時，可給予鈣補充劑。鈣劑的補充宜少量多次服用，飯后半小時或晚上睡前服用較餐前更好，但應注意食物對鈣吸收的影響。鈣劑應與維生素D同時補充，以促進腸鈣吸收。

　　1.2維生素D維生素D能否降低骨折發(fā)生率取決于體內(nèi)25-羥維生素D水平。研究表明，當維生素D缺乏時補充維生素D能明顯減少骨折的發(fā)生，但當維生素D充足時，補充維生素D作用就會變小。根據(jù)中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥2011年診治指南，維生素D推薦補充劑量為：成年人200U/d，老年人及缺日照的人群為400~800U/d，用于治療骨質(zhì)疏松癥可達800~1200U/d。臨床應用維生素D制劑時應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。不推薦使用活性維生素D糾正維生素D缺乏，不建議1年單次較大劑量普通維生素D的補充。

　　2.抗骨吸收藥物

　　2.1雙膦酸鹽類雙膦酸鹽是治療骨質(zhì)疏松癥最常用的一線抗骨吸收藥物。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石的親和力高，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收。目前用于防治骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽主要包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉等。雙膦酸鹽總體安全性較好，主要不良反應為胃腸道反應、低鈣血癥、腎功能損害、礦化障礙、自發(fā)性骨干骨折等，而下頜骨壞死極其罕見，主要見于腫瘤患者并接受大劑量靜脈制劑的病例。

　　2.2降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物的另一突出特點是明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛有效。目前應用于臨床的降鈣素類制劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物和鮭降鈣素。降鈣素總體安全性良好，少數(shù)患者使用后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象。

　　2.3激素替代治療及雌激素受體調(diào)節(jié)劑激素替代治療主要指雌激素加孕激素治療，主要適用于骨折風險高的相對年輕的絕經(jīng)后婦女，特別是伴有潮熱、盜汗等絕經(jīng)癥狀的女性。治療方案應充分個體化，應用最低有效劑量，并堅持定期隨訪和安全檢測。雌激素受體調(diào)節(jié)劑在骨骼與雌激素受體結(jié)合，發(fā)揮類似雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發(fā)生風險。在乳腺和子宮發(fā)揮拮抗雌激素作用。

　　3.促進骨形成藥物

　　3.1甲狀旁腺類似物甲狀旁腺類似物是當前促骨形成的代表性藥物。間斷使用小劑量甲狀旁腺類似物能刺激成骨細胞活性，促進骨形成，增加骨密度，改善骨質(zhì)量，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生風險。

　　3.2鍶鹽鍶是人體必需微量元素之一，參與人體多種生理功能和生化效應。雷奈酸鍶是合成鍶鹽，可同時作用于成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用，降低椎體和非椎體骨折風險。

　　3.3維生素K類維生素K2可提高血中骨鈣素水平，減緩骨密度下降，對老年性和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥均有效。臨床上常用的口服維生素K2制劑為四烯甲萘醌膠囊。維生素K2常見不良反應為胃腸道反應，一般程度輕微，少數(shù)患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、水腫。不可與華法林合用。

　　4.其他

　　狄諾塞麥是一種核因子kappa-B受體活化因子配體（RANKL）抑制劑，能夠抑制RANKL與其受體RANK的結(jié)合，減少破骨細胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨量、改善皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨的強度。

　　骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問題

　　1.療程建議

　　抗骨質(zhì)疏松藥物治療的成功標志是骨密度保持穩(wěn)定或增加，而且沒有新發(fā)骨折或骨折進展的證據(jù)。對于正在使用抑制骨吸收藥物的患者，治療成功的目標是骨轉(zhuǎn)換指標值維持或低于絕經(jīng)前婦女水平?；颊咴谥委熎陂g如發(fā)生再次骨折或顯著骨量丟失，則需考慮換藥或評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病因；如治療期間發(fā)生一次骨折，并不能表明藥物治療失敗，提示該患者骨折風險高。

　　抗骨質(zhì)疏松藥物療程應個性化，所有治療應至少堅持1年，在最初3~5年治療期后，應全面評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風險。

　　2.骨折后抗骨質(zhì)疏松藥物的選擇

　　骨質(zhì)疏松性骨折后應重視積極給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進劑等。很多證據(jù)表明使用常規(guī)劑量的抗骨吸收藥物，包括口服或靜脈雙膦酸類藥物對骨折愈合無明顯不良影響。

　　3.抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合和序貫治療

　　骨質(zhì)疏松癥如同其他慢性疾病一樣，不僅需要長期、個性化治療，也需要藥物聯(lián)合或序貫治療。聯(lián)合治療方案包括同時聯(lián)合方案及序貫聯(lián)合方案。同時聯(lián)合方案以鈣劑及維生素D作為基礎(chǔ)治療藥物，可與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用。不建議聯(lián)合應用相同作用機制藥物。

　　以下情況要特別考慮序貫聯(lián)合方案：①某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長或存在不良反應時；②骨形成促進劑（PTH類似物）的推薦療程僅為18~24個月，此類藥物停藥后應序貫治療。推薦在使用甲狀旁腺激素類似物等骨形成促進劑后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持骨形成促進劑所取得的療效。