臨床工作中常常遇到AMI支架術(shù)后合并痛風(fēng)急性發(fā)作的患者，每每看到患者忍受痛苦，大夫們就傷透了腦筋，然后“陷入沉思”。

　　隨著經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療技術(shù)的發(fā)展及患者對急性心肌梗死（AMI）再灌注治療認(rèn)識的提高，植入藥物洗脫支架開通罪犯血管使AMI患者從中獲得了受益。然而，AMI再灌注治療后并非進(jìn)入“保險箱”，后續(xù)的規(guī)范化藥物治療對患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后亦起到了舉足輕重的作用，其中包括基礎(chǔ)的阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療至少一年。

　　面對痛不欲生的“痛”、1-7天像“風(fēng)”一樣吹過去了的“痛風(fēng)”，下面讓我們來看看痛風(fēng)是什么樣的鬼。

　　一、痛風(fēng)

　　痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。痛風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制不十分清楚，但高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)。不是所有的高尿酸血癥患者最終均出現(xiàn)痛風(fēng)，血尿酸升高的水平與痛風(fēng)表現(xiàn)沒有絕對的關(guān)系，只有少數(shù)高尿酸血癥患者可出現(xiàn)痛風(fēng)表現(xiàn)。

　　當(dāng)尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)后可引起炎癥反應(yīng)，其中肥大細(xì)胞、單核細(xì)胞、組胺、細(xì)胞因子、酶等促炎物質(zhì)在急性痛風(fēng)早期炎癥中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

　　二、引起痛風(fēng)急性發(fā)作的心血管藥物

　　1.利尿劑如呋塞米、特蘇尼、氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等誘發(fā)痛風(fēng)可能的機(jī)制是血容量降低，細(xì)胞外液濃縮，腎小球?yàn)V過率降低，腎小管分泌受抑制，而近曲小管重吸收增加，進(jìn)而導(dǎo)致了血尿酸的升高。

　　2.小劑量阿司匹林小劑量阿司匹林（75-300mg）抑制腎小管排泄尿酸而使血尿酸升高。

　　3.降壓藥物長期口服硝苯地平、尼卡地平、普萘洛爾、替米沙坦會引起血尿酸升高，誘發(fā)既往痛風(fēng)史患者急性痛風(fēng)發(fā)作。并非所有的降壓藥物均引起血尿酸升高，例如氯沙坦既具有降壓效果，又有降尿酸作用。氨氯地平對血尿酸幾乎沒有影響，此外，β受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾對尿酸影響極小。

　　相對于痛風(fēng)，以上藥物對心血管疾病，特別是急性心肌梗死或心肌梗死后并發(fā)癥的治療，心血管疾病的后果更為嚴(yán)重。

　　三、痛風(fēng)急性期的一般治療

　　痛風(fēng)急性期治療本著急則治標(biāo)，緩則治本的原則，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)迅速止痛、緩解癥狀，而非加用降酸藥物，否則可能會因血尿酸波動再次誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎急性期癥狀。痛風(fēng)急性期的一般治療和特殊藥物治療如下。

　　1.營養(yǎng)治療多飲水（2000ml以上）、低嘌呤、低果糖飲食（尤其是甜味飲料）、避免飲酒、建議喝低脂奶、每天2杯以上咖啡、每日口服500mg的維生素C。

　　2物理治療在痛風(fēng)急性發(fā)作期，應(yīng)臥床休息，抬高患肢，局部冰敷以緩解腫痛。切記，不可按摩和熱敷，以免加重局部腫脹及疼痛。

　　3.外用乳膏及貼劑扶他林乳膏劑、外貼巴布膏有助于減輕局部疼痛。芬太尼透皮貼劑屬于強(qiáng)阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當(dāng)，由于不經(jīng)過胃腸道吸收，因此胃腸道反應(yīng)較輕，出血風(fēng)險相對較小，一貼作用可以維持2-3天。芬太尼可能會產(chǎn)生心動過緩，因此緩慢性心律失?；颊呤褂帽酒窌r應(yīng)予注意。

　　4.堿化尿液尿酸在堿性尿液中溶解度比在酸性尿液中更高，通過堿化尿液促進(jìn)尿酸溶解和排泄，有助于緩解急性期痛風(fēng)癥狀、防止尿酸性腎結(jié)石的形成。尿pH值在6.0以下需堿化尿液；尿pH值在6.2～6.9之間有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出；尿pH值>7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此，服用碳酸氫鈉片時要定期復(fù)查尿液的pH值（維持在6.2～6.5之間）以調(diào)整用藥，降低尿路結(jié)石的風(fēng)險。

　　四、NSAIDs的藥理作用

　　解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛，多數(shù)還有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。NSAIDs的主要作用機(jī)制是抑制花生四烯酸環(huán)氧酶，從而抑制致痛物質(zhì)前列腺素的合成。

　　5-HPETE：5-過氧化氫廿碳烯酸；LTs：白三烯類；PGG2:前列腺素G2；PGI2：前列腺素I2；TXA2：凝血素A2；PGE2：前列腺素E2；PGF2α：前列腺素F2α

　　NSAID藥物通過抑制COX減少PG而起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用，COX有COX-1和COX-2兩種亞型。COX-1為結(jié)構(gòu)酶，存在于血管、腎臟和胃，具有生理保護(hù)作用，如維持胃腸道黏膜的完整性，調(diào)節(jié)腎血流量和血小板功能；COX-2是誘導(dǎo)酶，存在于白細(xì)胞中，炎癥和疼痛時合成PG。COX-1是表達(dá)在血小板的唯一同工酶，它激活血小板產(chǎn)生的TXA2具有促血小板聚集、血管收縮和血管增生的作用；而在內(nèi)皮細(xì)胞由COX-2催化產(chǎn)生的前列環(huán)素(PGI2)則可抑制血小板聚集，促使血管舒張，并可防止血管平滑肌細(xì)胞增生；正常情況下，TXA2和PGI2處于平穩(wěn)狀態(tài)。

　　一般認(rèn)為，非阿司匹林非選擇性NSAIDs(如布洛芬和萘普生等)可通過抑制血小板聚集降低心肌梗死的發(fā)病危險；而COX-2抑制劑強(qiáng)力抑制COX-2，卻不抑制COX-1，導(dǎo)致促血小板聚集的TXA2正常生成、抑制血小板聚集的PGI2生成減少，TXA2/PGI2平衡打破致使血栓事件增加。

　　NSAID藥物心血管風(fēng)險大小為：特異性COX-2抑制劑＞選擇性COX-2抑制劑＞非選擇性COX抑制劑。由此可見，選擇性COX-2抑制劑降低了胃腸道出血風(fēng)險，但增加了心血管不良事件的風(fēng)險。

　　五、痛風(fēng)急性期的特殊治療

　　根據(jù)2016年《中國痛風(fēng)臨床診治指南》，痛風(fēng)急性期治療可供選擇的藥物有三大類：NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素。

　　1.不宜選擇的藥物

　?。?）AMI支架術(shù)后服用雙聯(lián)抗血小板期間，不宜應(yīng)用COX—2抑制劑類NSAIDs，如帕瑞昔布、塞來昔布、美洛昔康，否則增加血栓事件。

　　（2）痛風(fēng)急性發(fā)作期，對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量的秋水仙堿。但秋水仙止痛機(jī)制之一是抑制磷脂酶A2而減少PG和LTs（見表1），產(chǎn)生的作用相當(dāng)于甾體類激素藥物，因此秋水仙堿禁用于嚴(yán)重心臟疾病患者。

　?。?）激素類藥物通過抑制磷脂酶A2而減少PG和LTs而發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎作用，但增加血栓事件的發(fā)生率，且激素類藥物不宜用于AMI急性期。

　　2.建議選擇的藥物

　　（1）萘普生BMJ的Mate分析、PLOS的Mate分析、Lancet上發(fā)表的最新的Mate分析及2016ESC關(guān)于NSAIDs心血管安全性專家共識均表明萘普生較其他NSAIDs藥物具有最低的心血管風(fēng)險特性。

　?。?）曲馬多為中樞性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)咳效力為可待因的1/2，呼吸抑制作用弱，對胃腸道無影響，亦無明顯的心血管作用。

　?。?）哌替啶具有明顯的抗M膽堿受體作用，心動過速的患者不宜應(yīng)用。

　　（4）芬太尼為阿片受體激動劑，能有效提高痛閾，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用；可使外周血管擴(kuò)張，可能發(fā)生低血壓，最常見的是直立性低血壓。

　　六、NSAIDs的心血管安全性比較

　　以往認(rèn)為所有NSAIDs均具有相似風(fēng)險。然而，基于現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)，最新信息不能表明所有NSAIDs均具有相似的心臟病發(fā)作或腦卒中風(fēng)險。美國食品藥品監(jiān)督管理（FDA）回顧了隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究NSAIDs相關(guān)心血管、胃腸道不良反應(yīng)事件的Meta分析認(rèn)為，相比起其他NSAIDs抗炎藥物，萘普生的心血管意外風(fēng)險較低。

　　有關(guān)萘普生與阿司匹林在健康人群中藥效比較的研究表明，口服500mgbid萘普生持續(xù)抗血小板效應(yīng)和100mgqd阿司匹林基本相當(dāng)（最后服藥劑量的第12hCOX-1抑制率分別為99±0.3%、94±4%）；100mg低劑量阿司匹林對COX-2無抑制作用，而萘普生除抑制COX-1產(chǎn)生抗血小板作用外，亦可抑制COX-2活性減少PGE2生成而發(fā)揮抗炎作用（最后服藥劑量的第3、12h使COX-2活性分別降低68±18%、62±9%）。因此，口服500mgbid萘普生發(fā)揮抗炎作用同時并未產(chǎn)生明顯心血管事件風(fēng)險[1]。

　　選擇性與非選擇性NSAIDs間心血管風(fēng)險比較的大型隨機(jī)試驗(yàn)薈萃分析（145373個受試對象）表明，昔布類和雙氯芬酸的心血管事件風(fēng)險相關(guān)（尤其是心肌梗死），而大劑量的萘普生則無此相關(guān)性[2]。另一項(xiàng)薈萃分析（116429個受試對象）表明，相比其他NSAIDs藥物，萘普生的副作用最小，且與心肌梗死或心血管死亡無關(guān)[3]。

　　2016ESC關(guān)于NSAIDs心血管安全性專家共識亦表明，萘普生較其他NSAIDs藥物具有最低的心血管風(fēng)險特性[4]。

　　小結(jié)：AMI伴痛風(fēng)急性發(fā)作期間，總的治療原則是解決主要矛盾，治療心臟的同時應(yīng)迅速止痛、緩解癥狀。應(yīng)用一般治療方式效果欠佳時，可考慮特殊藥物治療。由于藥物選擇性特性，沒有哪種藥物能解決所有問題，而又沒有一點(diǎn)不良反應(yīng)。因此，如因病情確需應(yīng)用NSAIDs、秋水仙堿、激素類藥物治療痛風(fēng)急性發(fā)作，務(wù)必向患者及家屬交代可能的出現(xiàn)的出血增加及心血管事件風(fēng)險。