近期DiabetesCare雜志，發(fā)表了2018版ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)。ADA指南每年更新一次，在國際上具有廣泛影響力。該指南可為我國糖尿病的防治提供重要借鑒。主要內(nèi)容如下：

　　美國糖尿病協(xié)會制定（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科王新軍王轉(zhuǎn)鎖譯）

　　ADA的證據(jù)分級系統(tǒng)證據(jù)水平的定義

　　A級證據(jù)：

　　●來自實施良好、代表性廣泛的隨機對照實驗的明確證據(jù)，包括（1）實施良好的多中心試驗證據(jù)；（2）分析時納入質(zhì)量評分的薈萃分析證據(jù)。

　　●令人信服的非實驗來源的證據(jù)，如牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心開發(fā)的“全或無”規(guī)則；

　　●來自實施良好的隨機對照實驗的支持性證據(jù)，包括（1）一個或多個研究機構(gòu)實施良好的證據(jù)；（2）分析時納入質(zhì)量評分的薈萃分析證據(jù)。

　　B級證據(jù)：

　　●來自實施良好的隊列研究的支持性證據(jù)，包括（1）證據(jù)來自實施良好的前瞻性隊列研究或注冊研究；（2）證據(jù)來自實施良好的隊列研究的薈萃分析。

　　●來自一項實施良好的病例對照研究的支持性證據(jù)。

　　C級證據(jù)：

　　●來自對照不嚴(yán)謹(jǐn)或無對照研究的支持性證據(jù)，包括（1）證據(jù)來自存在1個或多個主要或3個或多個次要方法學(xué)缺陷的隨機臨床試驗；（2）證據(jù)來自觀察性研究，可能具有較大偏倚（如前后對照的病例系列）；（3）證據(jù)來自病例系列或病例報告。

　　●有沖突的證據(jù)，但大體上支持推薦。

　　E級證據(jù)：

       專家共識或臨床經(jīng)驗。

　　1.人群中改進(jìn)治療和促進(jìn)健康

　　糖尿病和人群健康

　　●應(yīng)以循證指南為依據(jù)及時制定治療決策，并結(jié)合患者意愿、預(yù)后和合并癥調(diào)整。B

　　●治療計劃應(yīng)遵從慢病管理模式，以確保有準(zhǔn)備的積極的醫(yī)療小組和知情患者主動參與之間的有效互動。A

　　●如果可能，醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)支持團隊管理、患者注冊、決策支持工具、社區(qū)參與，以滿足患者需求。B

　　●努力評估糖尿病照護(hù)質(zhì)量并創(chuàng)建質(zhì)量改進(jìn)策略，應(yīng)該包含可靠的數(shù)據(jù)指標(biāo)，以促進(jìn)照護(hù)流程和健康結(jié)局的改善，同時強調(diào)花費。E

　　治療中的社會問題

　　●提供者應(yīng)評估社會背景，包括潛在的食物安全性問題、居住穩(wěn)定性、經(jīng)濟障礙，并治療決策該考慮到該信息。A

　　●如有可能，患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療機構(gòu)。B

　　●應(yīng)為患者提供來自健康教育者、分診者或社區(qū)衛(wèi)生工作者的自我管理支持。A

　　2.糖尿病的分型和診斷

　　A1C

　　●為避免誤診或漏診，A1C的檢測應(yīng)采用通過NGSP和標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病控制及并發(fā)癥試驗（DCCT）認(rèn)證的方法。B

　　●如果測得的糖化血紅蛋白和血糖水平之間存在明顯的不一致，應(yīng)該考慮由于血紅蛋白變異（如血紅蛋白病）糖化血紅蛋白檢測干擾的可能性，并考慮用無干擾的方法或血漿血糖的標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病。B

　　●在紅細(xì)胞更新增加的情況下，如鐮狀細(xì)胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、最近失血或輸血或促紅細(xì)胞生成素治療，僅應(yīng)用血漿血糖標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病。B

　　糖尿病風(fēng)險增加（糖尿病前期）的分類

　　●在無癥狀的成年人應(yīng)考慮用風(fēng)險因素評估或已認(rèn)證的工具篩查糖尿病前期和未來糖尿病的風(fēng)險。B

　　●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）且有一個或以上其他糖尿病危險因素的無癥狀成人，不論年齡，均應(yīng)進(jìn)行篩查以評估糖尿病前期或未來糖尿病的風(fēng)險。B

　　●對所有病人，應(yīng)從45歲開始應(yīng)進(jìn)行篩查。B

　　●如果篩查結(jié)果正常，宜每3年至少重復(fù)篩查一次。C

　　●使用空腹血糖、75gOGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病前期都是合適的。B

　　●對于糖尿病前期的人群，評估并治療其他心血管疾?。–VD）危險因素。B

　　●超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查糖尿病前期。E

　　1型糖尿病

　　●在有高血糖癥狀的個體應(yīng)該用血糖而不是A1C診斷急性起病的1型糖尿病。E

　　●用自身抗體組套篩查1型糖尿病目前僅建議在臨床研究機構(gòu)或有1型糖尿病先證者的親屬中進(jìn)行。B

　　●兩種或多種自身抗體持續(xù)陽性預(yù)測臨床糖尿病并且在臨床研究機構(gòu)可以作為干預(yù)指征。B

　　2型糖尿病

　　●應(yīng)考慮在無癥狀的成年人用風(fēng)險因素評估或已認(rèn)證的工具篩查2型糖尿病。B

　　●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）并有一項或以上其他糖尿病危險因素的無癥狀成人，不論年齡，應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。B

　　●對所有病人，應(yīng)從45歲開始篩查。B

　　●如果檢查結(jié)果正常，至少每3年重復(fù)篩查一次是合理的。C

　　●使用空腹血糖、75gOGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病均是合適的。B

　　●對于糖尿病患者，評估并治療其他心血管疾?。–VD）危險因素。B

　　●超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。E

　　妊娠糖尿病

　　●伴有危險因素的孕婦，首次產(chǎn)前檢查時用非妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。B

　　●無糖尿病病史的孕婦，妊娠24~28周篩查妊娠糖尿?。℅DM）。A

　　●妊娠糖尿病的婦女，產(chǎn)后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿病。E

　　●有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。B

　　●有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病。A

　　單基因糖尿病綜合征

　　●所有6個月以內(nèi)診斷糖尿病的兒童應(yīng)該進(jìn)行新生兒糖尿病的基因檢測。B

　　●兒童或在青年診斷為糖尿病的成人，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點，且連續(xù)多代有糖尿?。ㄌ崾境Ｈ旧w顯性遺傳模式），應(yīng)該考慮青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）的基因檢測。A

　　●在這兩種情況下，建議向?qū)I(yè)的糖尿病遺傳中心咨詢，以理解這些突變的意義以及如何最好地接近進(jìn)一步評價，治療和遺傳咨詢。E

　　囊性纖維化相關(guān)糖尿病

　　●無囊性纖維化相關(guān)糖尿病的囊性纖維化患者從10歲開始應(yīng)每年用OGTT篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B

　　●不推薦用A1C篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B

　　●囊性纖維化相關(guān)糖尿病患者應(yīng)該用胰島素治療，以達(dá)到個體化的血糖控制目標(biāo)。A

　　●診斷囊性纖維化相關(guān)糖尿病5年后開始，推薦每年監(jiān)測糖尿病并發(fā)癥。E

　　移植后糖尿病

　　●器官移植后的患者應(yīng)篩查高血糖，最好在用穩(wěn)定免疫抑制方案和無急性感染的患者診斷移植后糖尿病。E

　　●診斷移植后糖尿病首選口服葡萄糖耐量試驗。B

　　●應(yīng)該使用對患者和移植物生存結(jié)局最好的免疫抑制方案，不需考慮移植后糖尿病的風(fēng)險。E

　　3.綜合醫(yī)學(xué)評估和評估伴發(fā)病

　　以患者為中心的協(xié)作性診療

　　●使用主動傾聽、詢問患者偏好和信仰、并評估識字率、計算能力和潛在的治療障礙等以患者為中心的溝通方式，來優(yōu)化患者的健康結(jié)局和健康相關(guān)的生活質(zhì)量。B

　　全面醫(yī)學(xué)評估

　　●完整的評估應(yīng)該在首診時完成：

　　》明確糖尿病的診斷和分型。B

　　》篩查糖尿病并發(fā)癥和潛在的伴發(fā)病。E

　　》回顧已經(jīng)確診的糖尿病患者以前的治療和危險因素控制。E

　　》開始制定患者參與的治療管理計劃。B

　　》制定持續(xù)治療計劃。B

　　●隨訪時應(yīng)包括初步全面醫(yī)療評估的大部分內(nèi)容：間隔病史；評估服藥行為和不耐受/副作用；體格檢查；實驗室評估，以評估A1C和代謝指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況；評估并發(fā)癥風(fēng)險，糖尿病自我管理行為、營養(yǎng)、社會心理健康以及是否需要轉(zhuǎn)診、免疫接種或其他日常健康篩查。B

　　免疫接種

　　●根據(jù)年齡相關(guān)的建議，為兒童和成人糖尿病患者提供常規(guī)接種疫苗。C

　　●≥6個月的所有糖尿病患者均應(yīng)每年接種流感疫苗。C

　　●對于2歲以前的兒童，建議使用13價肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13）預(yù)防肺炎球菌疾病，包括肺炎球菌肺炎。2至64歲的糖尿病患者也應(yīng)接受23價肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。在≥65歲時，無論接種史如何，都需要額外接種PPSV23疫苗。C

　　●年齡在19歲至59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應(yīng)該接種3次乙肝疫苗。C

　　●年齡≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種3次。C

　　自身免疫性疾病

　　●1型糖尿病患者在診斷后考慮立即篩查自身免疫性甲狀腺疾病和乳糜泄。B

　　認(rèn)知功能障礙/癡呆

　　●對認(rèn)知功能障礙/癡呆的患者進(jìn)行強化血糖控制并無益處。治療方案的制定應(yīng)避免嚴(yán)重低血糖。B

　　胰腺炎

　　●對于需要全胰切除術(shù)治療難治性慢性胰腺炎的患者，應(yīng)考慮胰島自體移植，以預(yù)防術(shù)后糖尿病。C

　　HIV

　　●HIV患者在開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療前和開始或改變抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療3個月后，應(yīng)該用空腹血糖水平篩查糖尿病和糖尿病前期。如果初始篩查結(jié)果正常，建議每年復(fù)查空腹血糖。E

　　男性低睪酮

　　●男性糖尿病有性功能減退癥狀或體征，如性欲減退或勃起功能障礙，應(yīng)考慮篩查清晨血清睪酮水平。B

　　焦慮癥

　　●在患者表現(xiàn)出對于糖尿病并發(fā)癥、胰島素注射、輸注、藥物和/或低血糖焦慮或憂慮以致于干擾自我管理行為的患者，以及那些表現(xiàn)為恐懼、害怕、荒謬想法和/或表現(xiàn)出焦慮癥狀如回避行為、過度重復(fù)的行為或孤僻者，考慮篩查焦慮癥。如有焦慮，應(yīng)轉(zhuǎn)診治療。B

　　●具有無感知性低血糖的患者，可同時存在對對低血糖的恐懼，應(yīng)該使用血糖意識訓(xùn)練（或其他以循證為基礎(chǔ)的類似的干預(yù)）治療，以幫助重新建立低血糖的意識，減少對低血糖的恐懼。A

　　抑郁

　　●醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮每年篩查所有糖尿病患者，特別是那些有自我報告抑郁癥史的患者，對抑郁癥狀用適合的抑郁癥篩查措施進(jìn)行篩查，讓篩查陽性的患者認(rèn)識到進(jìn)一步評估是必要的。B

　　●從診斷出并發(fā)癥或有明顯醫(yī)學(xué)狀態(tài)改變時，考慮評估抑郁癥。B

　　●抑郁癥的治療應(yīng)該轉(zhuǎn)診到具有應(yīng)用認(rèn)知行為治療、人際治療或其他基于證據(jù)的治療方法的有經(jīng)驗的心理健康醫(yī)師，同時與患者的糖尿病治療團隊協(xié)作治療。A

　　進(jìn)食行為障礙

　　●醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮重新評估那些具有無序飲食行為、飲食障礙或飲食模式癥狀的糖尿病患者的治療方案。B

　　●在無法用與藥物劑量、膳食計劃和身體活動相關(guān)的自我報告行為解釋的那些高血糖和體重減輕的患者，考慮使用經(jīng)認(rèn)證的篩查措施篩查無序或中斷飲食。此外，建議對醫(yī)療方案進(jìn)行審查，以確定對饑餓/熱量攝入的潛在治療相關(guān)影響。B

　　嚴(yán)重精神疾病

　　●對那些已處方非典型抗精神病藥的糖尿病前期或糖尿病患者每年進(jìn)行篩查。B

　　●如果對青少年或成人糖尿病患者已處方第二代抗精神病藥物，體重、血糖控制和膽固醇水平應(yīng)該仔細(xì)監(jiān)測并且治療方案應(yīng)該重新評估。C

　　●在糖尿病和嚴(yán)重精神疾病患者，將糖尿病自我管理活動納入治療目標(biāo)。B

　　4.生活方式管理

　　糖尿病自我管理教育和支持

　　●根據(jù)糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）的國家標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病患者在確診后或以后需要時，應(yīng)接受DSME和DSMS，以增加知識、技能和糖尿病自我管理能力。B

　　●評估對糖尿病自我管理教育和支持的需求有四個關(guān)鍵時間點：在診斷時、每年、出現(xiàn)復(fù)雜化因素時以及發(fā)生照護(hù)改變時。E

　　●有效的自我管理、改善臨床結(jié)局、健康狀態(tài)和生活質(zhì)量是DSME和DSMS的主要目標(biāo)，作為管理的一部分應(yīng)該進(jìn)行判斷和監(jiān)測。C

　　●DSME和DSMS應(yīng)該以患者為中心，尊重患者的喜好、需求和價值觀，應(yīng)該指導(dǎo)臨床決策。A

　　●因DSME和DSMS可以節(jié)省花費和改善結(jié)局B，DSME和DSMS應(yīng)由第三方支付者充分支付。E

　　營養(yǎng)治療推薦

　　●推薦所有1型糖尿病、2型糖尿病妊娠糖尿病患者接受由注冊營養(yǎng)師制定的個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）。A

　　●健康素養(yǎng)或計算能力有限、年齡較大、容易發(fā)生低血糖的沒有使用胰島素2型糖尿病患者、可以考慮采用簡單有效的方法來強化血糖控制和體重管理，強調(diào)份數(shù)控制和選擇健康食物。B

　　●因為糖尿病營養(yǎng)治療可以節(jié)省花費B并可改善結(jié)局（如降低A1C）A，MNT應(yīng)該由保險公司及其他支付者充分支付E。B，A，E

　　能量平衡

　　●通過生活方式改變聯(lián)合限制能量攝入中等程度減輕體重（>5%）對超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病風(fēng)險的個體有益。推薦減輕體重的干預(yù)項目。A

　　飲食方式和宏量營養(yǎng)素分配

　　●所有糖尿病患者并沒有一個理想的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的熱量來源比例；所以宏量營養(yǎng)素的分配應(yīng)根據(jù)總熱量攝入和代謝控制目標(biāo)進(jìn)行個體化評估。E

　　●許多飲食方式對于管理2型糖尿病和糖尿病前期是合適的。B

　　●應(yīng)該建議碳水化合物來自于蔬菜、水果、豆類、全谷類和奶制品，特別是纖維較高和糖負(fù)荷較低的食物，而非其他碳水化合物來源，尤其那些加糖食品。B

　　●對處方了靈活胰島素治療的1型糖尿病和2型糖尿病患者，教育使用碳水化合物計算，有些情況下估計脂肪和蛋白質(zhì)的克數(shù)，以決定餐時胰島素的劑量，能夠改善血糖控制。A

　　●對于每天應(yīng)用固定胰島素劑量的患者，保持穩(wěn)定的碳水化合物的攝入時間和量可以改善血糖控制，減少低血糖風(fēng)險。B

　　●糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險的患者，應(yīng)該避免含糖飲料的攝入，以控制體重和減少CVD及脂肪肝B的風(fēng)險，而且應(yīng)減少含蔗糖食物，以更健康營養(yǎng)豐富的食物代替A。B，A

　　蛋白質(zhì)

　　●2型糖尿病患者攝入蛋白質(zhì)似乎能增加胰島素應(yīng)答，但不升高血糖濃度。所以含蛋白質(zhì)較高的碳水化合物不應(yīng)用于治療或預(yù)防低血糖。B

　　膳食脂肪

　　●目前的證據(jù)不足以建議糖尿病患者理想的脂肪總攝入量；富含單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的地中海式飲食結(jié)構(gòu)可能對血糖控制和心血管危險因素有益，所以應(yīng)推薦為低脂高碳水化合物飲食結(jié)構(gòu)的一個有效替代。B

　　●推薦富含長鏈ω-3脂肪酸，如富含脂肪的魚類（EPA和DHA）及堅果和種子（ALA）的食物預(yù)防和治療CVDB；然而證據(jù)不支持補充ω-3具有有益的作用A。B，A

　　微量營養(yǎng)

　　●沒有明確的證據(jù)支持對不缺乏的患者飲食補充維生素、礦物質(zhì)、中草藥或香料，而且長期攝入抗氧化劑如維生素E、維生素C和胡蘿卜素可能存在安全性問題。C

　　酒精

　　●如果成年糖尿病患者選擇飲酒，建議飲酒量應(yīng)適度（成年女性每天≤1份，成年男性每天≤2份）。C

　　●飲酒或可能增加糖尿病患者低血糖的風(fēng)險，尤其是應(yīng)用胰島素或促胰島素分泌劑的患者。保證使患者如何識別和知曉治療遲發(fā)低血糖的教育。B

　　鈉

　　●推薦普通人群減少鈉攝入至<2300mg/天，對糖尿病患者也是合適的。對糖尿病合并高血壓的患者，或許應(yīng)該進(jìn)一步減少鈉攝入。B

　　非營養(yǎng)的甜味劑

　　●應(yīng)用非營養(yǎng)的甜味劑替代含熱量的甜味劑（且不用其他含熱量的食物替代），具有潛在的減少整體能量和碳水化合物攝入的作用。在規(guī)定的可接受的每日攝入量中，非營養(yǎng)甜味劑通常是安全的。B

　　體力活動

　　●應(yīng)鼓勵1型或2型糖尿病或糖尿病前期的兒童和青少年每天參加至少60分鐘或以上中等強度或更劇烈的有氧體力活動，每周至少3天。B

　　●應(yīng)鼓勵大多數(shù)1型C或2型B糖尿病的成年患者每周至少進(jìn)行150分鐘中等強度有氧體力活動（最大心率的50～70%），每周至少3天，不能連續(xù)超過2天不運動。持續(xù)時間更短（至少每周75min）的高強度的或間隔訓(xùn)練對年輕的或體力合適的患者或許是足夠的。A

　　●應(yīng)鼓勵成年1型C和2型B糖尿病患者每周進(jìn)行至少2次不連續(xù)耐力鍛煉。

　　●所有成人尤其是那些2型糖尿病患者，應(yīng)減少靜坐時間。B長時間靜坐應(yīng)每30分鐘間斷一次，以便使血糖獲益，尤其是成年2型糖尿病患者。C

　　●建議老年糖尿病患者每周進(jìn)行2~3次靈活性和平衡性訓(xùn)練，可根據(jù)個人偏好包括瑜伽和太極活動以增加柔韌性、肌肉力量和平衡。C

　　戒煙：煙草和電子香煙

　　●建議所有患者不要吸煙，使用其他煙草產(chǎn)品A或電子香煙。E

　　●戒煙咨詢和其他形式的治療是糖尿病治療的一個常規(guī)組成部分。B

　　心理問題

　　●心理治療應(yīng)該整合入?yún)f(xié)作性的以患者為中心的治療方案，并提供給所有的糖尿病患者，目標(biāo)是優(yōu)化健康結(jié)局和健康相關(guān)的生活質(zhì)量。A

　　●心理篩查和隨訪包括但不限于：對疾病的態(tài)度、對治療和預(yù)后的預(yù)期、情感/情緒、一般及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、資源（經(jīng)濟、社會和情感方面）以及精神病史。E

　　●醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該考慮在首診時使用適合患者的準(zhǔn)化經(jīng)認(rèn)證的工具評估糖尿病憂慮、抑郁、焦慮、飲食障礙和認(rèn)知能力，以后定期評估，當(dāng)病情變化、治療和生活環(huán)境變化時也應(yīng)評估。建議評估包括照護(hù)者和家庭成員。B

　　●老年糖尿病患者（≥65歲）應(yīng)考慮進(jìn)行認(rèn)知功能及抑郁癥的篩查。B

　　糖尿病心理痛苦

　　●定期監(jiān)測糖尿病患者的糖尿病心理痛苦，尤其是當(dāng)治療不達(dá)標(biāo)和/或發(fā)生糖尿病并發(fā)癥時。B

　　5.預(yù)防或延緩2型糖尿病

　　●建議糖尿病前期患者至少每年監(jiān)測是否進(jìn)展為糖尿病。E

　　●糖尿病前期的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到強化飲食和體力活動行為咨詢計劃單位，目標(biāo)是減輕體重的7%，增加中等強度的體力活動（如快步走）到每周至少150分鐘。A

　　●技術(shù)輔助工具包括以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的社會網(wǎng)絡(luò)、遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)、DVD內(nèi)容和移動APP對于有效的生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病是有用的。B

　　●基于糖尿病預(yù)防的成本效益，這些干預(yù)項目的費用應(yīng)由第三方支付。B

　　藥物干預(yù)

　　●對于糖尿病前期患者，特別是那些BMI＞35kg/m2，年齡<60歲和有GDM史的婦女，應(yīng)該考慮使用二甲雙胍治療來預(yù)防2型糖尿病。A

　　●長期使用二甲雙胍或許與生化維生素B12缺乏有關(guān)。在用二甲雙胍治療的糖尿病患者，尤其是那些伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患者，應(yīng)該考慮定期監(jiān)測維生素B12的水平。B

　　預(yù)防心血管疾病

　　●建議糖尿病前期患者篩查并治療可改變的CVD危險因素。B

　　糖尿病自我管理教育和支持

　　●糖尿病前期患者通過糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS）計劃接受教育和支持，以形成和保持能夠預(yù)防或延緩糖尿病發(fā)生的行為。B

　　6.血糖目標(biāo)

　　血糖控制的評估

　　●大多數(shù)采用強化胰島素治療方案的患者（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療），應(yīng)在餐前和加餐前，有時餐后、睡前、運動前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正常、關(guān)鍵任務(wù)前（如駕駛）進(jìn)行自我血糖監(jiān)測（SMBG）。B

　　●對于胰島素注射次數(shù)少B或非胰島素治療的患者，SMBG作為教育內(nèi)容的一部分或許有助于指導(dǎo)治療和/或自我管理。E

　　●處方SMBG后，應(yīng)確?；颊攉@得持續(xù)指導(dǎo)，定期評估SMBG技術(shù)和SMBG結(jié)果以及他們用SMBG數(shù)據(jù)調(diào)整治療的能力。E

　　●對于部分成年1型糖尿病患者，如果正確使用，動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）聯(lián)合胰島素強化治療，是降低A1C的有用方法。A

　　●在無癥狀低血糖和/或頻發(fā)低血糖的患者，CGM或許是一種有用的工具。C

　　●由于CGM的依從性變異較大，處方前應(yīng)評估患者持續(xù)應(yīng)用CGM的個人準(zhǔn)備。E

　　●處方CGM時，需要加強糖尿病教育、培訓(xùn)和支持，以獲得最佳的CGM實施和持續(xù)使用。E

　　●成功使用CGM的患者應(yīng)該持續(xù)使用到65歲以后。E

　　A1C檢測

　　●對于治療達(dá)標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該檢測A1C至少兩次。E

　　●對更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)的患者，每3月檢測A1C一次。E

　　●應(yīng)用即時A1C檢測有助于更及時調(diào)整治療方案。E

　　A1C目標(biāo)

　　●許多非妊娠成人合理的A1C目標(biāo)是<7%。A

　　●對于部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者可能包括那些糖尿病病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者、預(yù)期壽命較長或無明顯心血管疾?。–VD）的患者。C

　　●對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，以及盡管實施了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难菣z測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而仍難達(dá)標(biāo)者的病程較長的糖尿病患者，較寬松的A1C目標(biāo)（如<8%）或許是合理的。B

　　低血糖

　　●每次隨訪時應(yīng)該詢問有低血糖風(fēng)險的患者癥狀性和無癥狀性低血糖。C

　　●對于清醒的血糖<3.9mmol/L的患者，雖可選用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。治療15分鐘后，如果SMBG顯示為持續(xù)低血糖，應(yīng)該重復(fù)治療。一旦SMBG血糖恢復(fù)正常，患者應(yīng)進(jìn)餐或小吃，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。E

　　●所有具有嚴(yán)重低血糖（<3mmol/L）風(fēng)險的患者應(yīng)處方胰高血糖素。照護(hù)者、學(xué)校人員或家人應(yīng)該知曉存放地點、何時使用、如何使用胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限于醫(yī)護(hù)專業(yè)人員。E

　　●對于無癥狀低血糖或一次或以上嚴(yán)重低血糖發(fā)作的糖尿病患者，應(yīng)該重新評估其治療方案。E

　　●使用胰島素治療的患者如有無癥狀性低血糖或嚴(yán)重低血糖發(fā)作，建議放寬血糖控制目標(biāo)，嚴(yán)格避免至少數(shù)周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，以部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并減少以后發(fā)生低血糖的風(fēng)險。A

　　●如發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能較低和/或認(rèn)知功能下降，建議持續(xù)評估其認(rèn)知功能，臨床醫(yī)生、患者和看護(hù)者應(yīng)高度警惕低血糖。B

　　7.2型糖尿病治療的肥胖管理

　　評估

　　●每次就診時應(yīng)該計算BMI并記錄在病歷中。B

　　飲食、體力活動和行為治療

　　●準(zhǔn)備減重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，應(yīng)該處方飲食、體力活動和行為治療，以減輕體重的>5%。A

　　●這種干預(yù)措施應(yīng)該是高強度的（6個月內(nèi)≥16次），專注于飲食、體力活動和行為治療，以每天減少500~750千卡熱量。A

　　●飲食應(yīng)該個體化，因為如果提供相同的熱量限制，即使蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的含量不同，但在減輕體重方面的效果是相同的。A

　　●對達(dá)到短期體重減輕目標(biāo)的患者，應(yīng)該處方長期（≥1年）全面體重維持計劃。這種計劃應(yīng)該提供至少每月隨訪一次，鼓勵持續(xù)監(jiān)測體重（每周或更頻繁），持續(xù)減少膳食熱量，參加高水平的體力活動（200~300分鐘/周）。A

　　●為達(dá)到體重減輕>5%的目標(biāo)，處方極低熱量飲食（≤800千卡/天）短期（3個月）高強度的生活方式干預(yù)應(yīng)該謹(jǐn)慎，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。為保持體重減輕，這種計劃應(yīng)該結(jié)合長期全面體重維持咨詢。B

　　藥物治療

　　●超重或肥胖的2型糖尿病患者選擇降糖藥物時，考慮對體重的作用。E

　　●在可能的情況下，減少增加體重的藥物。E

　　●對某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，減肥藥物配合飲食、體力活動和行為咨詢或許是有效的。必須權(quán)衡潛在的益處和潛在的藥物風(fēng)險。A

　　●如果3個月后患者對減肥藥物的應(yīng)答<5%，或者任何時間有安全性和耐受性的問題，應(yīng)該考慮停止用藥或更改藥物及治療方案。A

　　代謝手術(shù)

　　●對于BMI>40kg/m2（亞裔美國人BMI>37.5kg/m2）的成人2型糖尿病患者（無論血糖水平和降糖藥物如何）以及BMI35.0-39.9kg/m2（亞裔美國人BMI32.5-37.4kg/m2）盡管通過生活方式和藥物治療血糖仍然控制不佳者，應(yīng)該建議代謝手術(shù)。A

　　●對于BMI30.0-34.9kg/m2（亞裔美國人BMI27.5-32.4kg/m2）盡管通過口服或注射藥物治療（包括胰島素）血糖仍然控制不佳者，應(yīng)該考慮代謝手術(shù)。B

　　●代謝手術(shù)應(yīng)該在具有多學(xué)科團隊的有治療糖尿病和胃腸外科經(jīng)驗的大醫(yī)院進(jìn)行。C

　　●手術(shù)后的患者應(yīng)該接受長期生活方式支持，并定期監(jiān)測微量營養(yǎng)素和營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)國家和國際學(xué)會的代謝手術(shù)術(shù)后管理指南進(jìn)行。C

　　●進(jìn)行代謝手術(shù)的患者應(yīng)該進(jìn)行全面的心理健康評估。B在有酗酒或藥物濫用史、顯著抑郁癥、自殺傾向或其他精神健康問題時，應(yīng)暫緩手術(shù)，直到這些問題被充分解決。E

　　●接受代謝手術(shù)的患者，應(yīng)該評估是否需要持續(xù)的精神衛(wèi)生服務(wù)，以幫助他們適應(yīng)手術(shù)后的醫(yī)療和社會心理變化。C

　　8.血糖控制的藥物治療

　　1型糖尿病的藥物治療

　　●大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該用MDI注射（基礎(chǔ)和餐時胰島素）或連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。A

　　●大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該使用速效胰島素類似物以減少低血糖風(fēng)險。A

　　●考慮教育大多數(shù)1型糖尿病患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖和預(yù)期運動量調(diào)整餐前胰島素劑量。E

　　●成功應(yīng)用持續(xù)皮下胰島素輸注的患者，應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用到65歲。E

　　2型糖尿病的藥物治療

　　●如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。A

　　●長期使用二甲雙胍或許與生化維生素B12缺乏有關(guān)。在用二甲雙胍治療的糖尿病患者，尤其是那些伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患者，應(yīng)該考慮定期監(jiān)測維生素B12的水平。B

　　●在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和/或A1C水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考慮開始胰島素治療（用或不用其他藥物）。E

　　●在A1C≥9%的初診2型糖尿病患者考慮起始兩藥聯(lián)合治療。E

　　●在沒有動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者中，如果單藥治療或兩藥聯(lián)合治療在3個月內(nèi)沒有達(dá)到或維持A1C目標(biāo)，則根據(jù)藥物特性和患者因素加用另外一種降糖藥物。A

　　●以患者為中心的方案應(yīng)該用以指導(dǎo)藥物的選擇?？紤]的因素包括有效性、花費、潛在副作用、體重、伴發(fā)病、低血糖風(fēng)險和患者意愿。E

　　●在2型糖尿病患者和已確診的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者中，抗高血糖治療應(yīng)從生活方式管理和二甲雙胍開始，隨后加入一種被證實可減少嚴(yán)重不良心血管事件和心血管死亡率的藥物（目前恩格列凈和利拉魯肽），考慮藥物特異性和耐藥因素。A

　　●在2型糖尿病患者和已確診的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者中，在生活方式管理和二甲雙胍治療后，根據(jù)藥物特異性和患者因素，降血糖藥坎格列凈可減少主要不良心血管事件。C

　　●不斷重新評估藥物治療方案，并根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，同時考慮患者因素和方案的復(fù)雜性。E

　　●對于沒有達(dá)到血糖目標(biāo)的2型糖尿病患者，不應(yīng)推遲藥物強化治療，包括考慮胰島素的治療。B

　　●如果沒有禁忌證，且可以耐受，二甲雙胍應(yīng)與其他藥物（包括胰島素）繼續(xù)聯(lián)合使用。A

　　9.心血管疾病和危險因素管理

　　高血壓/血壓控制

　　篩查和診斷

　　●糖尿病患者每次常規(guī)隨訪應(yīng)測量血壓。血壓升高的患者（≥140/90），應(yīng)該另日重復(fù)測量確診高血壓。B

　　●所有高血壓糖尿病患者都應(yīng)該在家監(jiān)測自己的血壓。B

　　治療目標(biāo)

　　●多數(shù)糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該<140mmHg，舒張壓目標(biāo)<90mmHg。A

　　●較低的收縮壓和舒張壓目標(biāo)，如<130/80mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合心血管疾病高危的患者。C

　　●為優(yōu)化長期產(chǎn)婦健康，減少胎兒生長受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標(biāo)建議為120-160/80-105mmHg。E

　　治療策略

　　生活方式干預(yù)

　　●應(yīng)建議血壓>120/80mmHg的患者改變生活方式包括超重或肥胖者減輕體重；包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法（DASH）的膳食結(jié)構(gòu)；酒精攝入適度；以及增加體力活動。B

　　藥物干預(yù)

　　●明確的診室血壓≥140/90mmHg的患者，除接受生活方式治療外，應(yīng)立即開始接受藥物治療，并及時調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。A

　　●明確的診室血壓≥160/100mmHg的患者，除接受生活方式治療外，應(yīng)立即啟動兩種藥物聯(lián)合治療或應(yīng)用在糖尿病患者具有心血管獲益證據(jù)的單片復(fù)方制劑。A

　　●高血壓的治療應(yīng)包括減少糖尿病患者心血管事件的藥物（ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB）。A

　　●為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需多種藥物。但不聯(lián)用ACEI和ARB，ACEI或ARB也不與直接腎素抑制劑聯(lián)用。A

　　●尿白蛋白肌酐比值≥300mg/g（A）或30-299mg/g（B）的糖尿病患者高血壓治療的一線藥物建議是最大耐受劑量的ACEI或ARB。如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物替代。B

　　●如果應(yīng)用ACEI、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測血肌酐/估計腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。B

　　難治性高血壓

　　●對于三種降壓藥物（包括利尿劑）未達(dá)到降壓目標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)考慮用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。B

　　血脂管理

　　生活方式干預(yù)

　　●糖尿病患者為改善血脂，推薦生活方式干預(yù)，主要包括：減輕體重（如有指征）；減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加飲食ω-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；增加體力活動。A

　　●對甘油三酯水平升高（≥1.7mmol/L）和/或HDL膽固醇降低（男性<1.0mmol/L，女性<1.3mmol/L）的患者，強化生活方式治療和優(yōu)化血糖控制。C

　　治療和血脂譜的監(jiān)測

　　●未服用他汀的成人在首次診斷、初次醫(yī)學(xué)評估、以后每5年檢查血脂是合理的，如有必要可以更頻繁復(fù)查。E

　　●在起始他汀或其他降脂藥物治療時，起始或改變治療藥物4-12周后，和以后每年檢測血脂，或許有助于監(jiān)測治療應(yīng)答和治療的依從性。E

　　他汀治療

　　●所有年齡段的糖尿病伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強度他汀治療。A

　　●對年齡<40歲且有其他動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素的患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強度的他汀治療。C

　　●無動脈粥樣硬化性心血管疾病的40～75歲A和>75歲B的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強度的他汀治療。

　　●在臨床實踐中，醫(yī)務(wù)人員可能需要根據(jù)個體患者對藥物的反應(yīng)（例如，副作用，耐受性，LDL-C水平或他汀類藥物治療的LDL-C降低百分比）調(diào)整他汀類藥物治療的強度。對于不能耐受他汀類藥物預(yù)期強度的患者，應(yīng)使用最大耐受劑量的他汀類藥物。E

　　●對于糖尿病和動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，如果LDL-C在最大耐受他汀類藥物劑量≥1.8mmol/L時，考慮在評估進(jìn)一步減少動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險的可能性后，考慮增加額外的降低LDL-C療法（如依折麥布或PCSK9抑制劑），考慮藥物特異性、副作用和患者偏好。由于成本較低，依折麥布可能是首選的。A

　　●妊娠期間禁用他汀治療。B

　　治療其他脂蛋白組分和目標(biāo)

　　●對空腹甘油三酯≥5.7mmol/L的患者，評估繼發(fā)性病因并考慮藥物治療以減少胰腺炎的風(fēng)險。C

　　其他聯(lián)合治療

　　●聯(lián)合治療（他汀/貝特）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的動脈粥樣硬化性心血管益處，通常不予推薦。A

　　●聯(lián)合治療（他汀/煙酸）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，且或許可以增加卒中的風(fēng)險，一般不予推薦。A

　　抗血小板藥物

　　●有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75~162mg/d）作為二級預(yù)防治療。A

　　●有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史和阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（75mg/d）。B

　　●急性冠脈綜合征發(fā)生后，雙聯(lián)抗血小板治療（低劑量阿司匹林和P2Y12抑制劑）一年是合理的A，繼續(xù)治療或許也有益處。B

　　●心血管風(fēng)險增加的1型或2型糖尿病患者，一級預(yù)防考慮阿司匹林治療（75～162mg/d）。這包括至少有一項其他主要危險因素（早發(fā)動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┑拇蠖鄶?shù)>50歲男性或女性，不伴出血高危因素者。C

　　冠心病

　　篩查

　　●對于無癥狀的患者，不推薦常規(guī)篩查冠狀動脈疾病，因為只要對動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素給予治療，常規(guī)篩查并不能改善結(jié)局。A

　　●以下患者考慮篩查冠狀動脈疾?。悍堑湫托呐K癥狀（如不能解釋的呼吸困難、胸部不適）；血管疾病相關(guān)的癥狀和體征，包括頸動脈雜音、短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、跛行或外周動脈疾病；或心電圖異常（如Q波）。E

　　治療

　　●在已知動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者中，考慮ACEI或ARB治療以降低心血管事件的風(fēng)險。B

　　●有既往心肌梗死的患者，應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用β-受體阻滯劑至少2年。B

　　●病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果eGFR>30mL/min，可以應(yīng)用二甲雙胍。CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。B

　　●在2型糖尿病伴動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，應(yīng)該先考慮生活方式管理和二甲雙胍治療，然后在考慮到藥物特異性和患者因素后，加入經(jīng)證明可減少嚴(yán)重不良心血管事件和心血管死亡率的藥物（目前為恩格列凈列凈和利拉魯肽）。A

　　●在2型糖尿病伴動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，在生活方式管理和二甲雙胍治療后，根據(jù)藥物特異性和患者因素，降糖藥坎格列凈被認(rèn)為可減少主要不良心血管事件。C

　　10.微血管并發(fā)癥和足病

　　糖尿病腎臟疾病

　　篩查

　　●病程≥5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血壓的患者，至少每年定量評估尿白蛋白（如隨機尿的尿白蛋白/肌酐比值）和估算腎小球濾過率（eGFR）。B

　　治療

　　●優(yōu)化血糖控制，以減少糖尿病腎臟疾病風(fēng)險或延緩其進(jìn)展。A

　　●優(yōu)化血壓控制，以減少糖尿病腎臟疾病風(fēng)險或延緩其進(jìn)展。A

　　●對非透析依賴的糖尿病腎臟疾病患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)該大約是0.8g/kg公斤體重（建議每日允許量），對于透析的患者，應(yīng)該考慮較高水平的蛋白質(zhì)攝入量。B

　　●除了妊娠期間外，建議ACEI或ARB類用于治療中度升高尿白蛋白排泄（30–299mg/d）B和強烈推薦用于尿白蛋白排泄>300mg/d的患者和/或eGFR＜60ml/min/1.73m2的患者。A

　　●當(dāng)使用ACE抑制劑、ARBs或利尿劑時，定期監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平觀察是否發(fā)生肌酐升高或血鉀變化。B

　　●用ACEI或ARB治療的有白蛋白尿的患者持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白/肌酐比值以評估糖尿病腎臟疾病的進(jìn)展是合理的。E

　　●糖尿病患者如果血壓和尿白蛋白/肌酐比值（＜30mg/g）及估算腎小球濾過率正常，不推薦應(yīng)用ACEI或ARB作為糖尿病腎臟疾病的一級預(yù)防。B

　　●當(dāng)估計GFR（eGFR）＜60ml/min/1.73m2時，評估和處理慢性腎臟疾病（CKD）的潛在并發(fā)癥。E

　　●當(dāng)估計GFR（eGFR）＜30ml/min/1.73m2時，應(yīng)該轉(zhuǎn)診進(jìn)行腎臟替代治療評估。A

　　●當(dāng)腎臟疾病病原不明確、治療困難或者腎臟疾病進(jìn)展較快時，應(yīng)該立即把患者轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗的腎病?？漆t(yī)生。B

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變

　　●優(yōu)化血糖控制以降低視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險或延緩其進(jìn)展。A

　　●優(yōu)化血壓和血脂控制以降低視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險或延緩其進(jìn)展。A

　　篩查

　　●成人1型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應(yīng)該接受眼科醫(yī)師或驗光師散瞳后綜合性眼檢查。B

　　●2型糖尿病患者確診后應(yīng)該接受眼科醫(yī)師或驗光師散瞳后綜合性眼檢查。B

　　●如果每年進(jìn)行一次或多次眼科檢查沒有視網(wǎng)膜病變的證據(jù)，并且血糖控制良好，則可考慮每1-2年進(jìn)行一次檢查。如果存在任何水平的糖尿病性視網(wǎng)膜病變，則應(yīng)該由眼科醫(yī)生或驗光師至少每年進(jìn)行散瞳視網(wǎng)膜檢查。如果視網(wǎng)膜病變進(jìn)展或視力受到威脅，則需要增加檢查的頻率。B

　　●雖然視網(wǎng)膜照相可作為視網(wǎng)膜病變的一個篩查工具，但不能替代全面眼科檢查。E

　　●計劃懷孕或已經(jīng)懷孕的1型或2型糖尿病的婦女應(yīng)咨詢糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生和/或進(jìn)展風(fēng)險。B

　　●在1型或2型糖尿病患者，眼科檢查應(yīng)在妊娠前或妊娠早期進(jìn)行，隨后每3個月和產(chǎn)后1年監(jiān)測患者的視網(wǎng)膜病變程度。B

　　治療

　　●有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的前兆）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的患者，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)診給有處理和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變豐富經(jīng)驗的眼科醫(yī)師。A

　　●高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和部分嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療、全視網(wǎng)膜激光光凝治療可以降低失明的危險。A

　　●玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）蘭尼單抗治療非劣于傳統(tǒng)的全視網(wǎng)膜激光光凝治療，對增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變也有指征，以減少失明的風(fēng)險。A

　　●玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子可用于中心型糖尿病性黃斑水腫，該病灶位于中心凹下方，可能威脅閱讀視力。A

　　●由于阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險，視網(wǎng)膜病變的存在不是用于心臟保護(hù)的阿司匹林治療的禁忌證。A

　　神經(jīng)病變

　　●所有2型糖尿病確診時和1型糖尿病確診5年后應(yīng)該篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），以后至少每年篩查一次。B

　　●評估遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變應(yīng)包括詳細(xì)病史、溫度覺、針刺覺（小纖維功能）、用128-Hz音叉評估振動覺（大纖維功能）。所有糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行10g尼龍絲試驗以明確足潰瘍和截肢的風(fēng)險。B

　　●存在微血管和神經(jīng)病變并發(fā)癥的患者應(yīng)該評估自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。E

　　治療

　　●優(yōu)化控制血糖可預(yù)防或延緩1型糖尿病患者神經(jīng)病變A，并可延緩2型糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展。B

　　●評估和治療患者以減輕糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)的疼痛B和自主神經(jīng)病變的癥狀，從而改善生活質(zhì)量。E

　　●治療糖尿病神經(jīng)病變性疼痛的初始治療建議使用普瑞巴林或度洛西汀。A

　　足部治療

　　●對所有糖尿病患者每年進(jìn)行全面的足部檢查，以確定潰瘍和截肢的危險因素。B

　　●所有糖尿病患者每次就診時應(yīng)進(jìn)行足部檢查。C

　　●詢問以前潰瘍、截肢、Charcot足、血管成形術(shù)或血管外科治療、吸煙、視網(wǎng)膜病變、腎臟透析的病史，并評估目前神經(jīng)病變的癥狀（疼痛、燒灼、麻木感）和血管疾?。ㄏ轮?、跛行）。B

　　●檢查應(yīng)包括皮膚視診、評估足部畸形、神經(jīng)評估包括10g尼龍絲試驗和針刺或振動覺試驗或評估踝反射，和血管評估包括下肢和足部血管搏動。B

　　●50歲及以上的糖尿病患者，和有跛行癥狀或足背動脈搏動減弱或消失的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診進(jìn)一步進(jìn)行踝臂指數(shù)和血管評估。C

　　●對于足潰瘍及高危足患者（如透析患者和Charcot足、有足潰瘍史或截肢患者），推薦多學(xué)科管理。B

　　●對吸煙、有下肢并發(fā)癥史、保護(hù)性感覺缺失（LOPS）、畸形或外周動脈疾病的患者，應(yīng)該轉(zhuǎn)診給足病專家進(jìn)行持續(xù)性預(yù)防治療和終生監(jiān)護(hù)。C

　　●對所有糖尿病患者都應(yīng)給予綜合的足部自我管理的教育。B

　　●對高危糖尿病患者，包括嚴(yán)重神經(jīng)病變者，足畸形或有截肢病史者，建議使用專業(yè)的治療鞋。B

　　11.老年人

　　●對老年糖尿病患者考慮進(jìn)行醫(yī)學(xué)、功能、心理和社會老年領(lǐng)域的評估，以確定治療目標(biāo)和治療方案。C

　　●在日常生活的基本和結(jié)構(gòu)活動受限的老年患者篩查老年人綜合征或許是合適的，因為這可影響到糖尿病的自我管理。C

　　神經(jīng)認(rèn)知功能

　　●65歲及以上的糖尿病患者應(yīng)該每年篩查及早期檢測輕度認(rèn)知功能受損、癡呆和抑郁。B

　　低血糖

　　●老年糖尿病患者應(yīng)該避免低血糖。應(yīng)該通過調(diào)整血糖目標(biāo)和藥物干預(yù)來篩查和管理低血糖。B

　　治療目標(biāo)

　　●老年人健康狀況良好，較少伴有慢性疾病，機能和認(rèn)知完整應(yīng)該設(shè)定較低的血糖目標(biāo)（A1C<7.5%），而多種并存的慢性病，認(rèn)知障礙或功能較差，應(yīng)設(shè)定較寬松的血糖目標(biāo)（A1C<8.0-8.5%）。C

　　●對一些老年患者放寬血糖控制目標(biāo)是合理的，使用個體化標(biāo)準(zhǔn)，但所有患者應(yīng)避免導(dǎo)致癥狀或急性高血糖并發(fā)癥風(fēng)險的高血糖。C

　　●老年患者篩查糖尿病并發(fā)癥應(yīng)該個體化。應(yīng)特別注意導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥。C

　　●在大多數(shù)老年患者，應(yīng)該治療高血壓達(dá)到個體化的目標(biāo)。C

　　●考慮患者獲益時間窗，老年患者其他心血管危險因素應(yīng)該予以個體化治療。降脂和阿司匹林治療在預(yù)期壽命至少等于一級或二級預(yù)防試驗時間段的患者或許獲益。E

　　藥物治療

　　●在低血糖風(fēng)險增加的老年人中，首選低血糖風(fēng)險低的降糖藥物。B

　　●在老年人中糖尿病的過度治療是常見的，應(yīng)該避免。B

　　●如果可以在個體化A1C目標(biāo)內(nèi)實現(xiàn)，則建議對復(fù)雜方案進(jìn)行去強化（或簡化）以降低低血糖的風(fēng)險。B

　　護(hù)理機構(gòu)和家庭護(hù)理的治療

　　●考慮長期護(hù)理機構(gòu)的糖尿病教育，改善老年人糖尿病的管理。E

　　●居住在長期護(hù)理設(shè)施的糖尿病患者，需要仔細(xì)評估建立血糖目標(biāo)，根據(jù)他們的臨床和功能狀態(tài)，進(jìn)行合適的降糖藥物的選擇。E

　　臨終治療

　　●如果老年糖尿病患者需要姑息治療，則可能不需要嚴(yán)格的血壓控制，停止治療可能是適當(dāng)?shù)?。同樣，血脂管理的強度可以放寬，停止降脂治療可能是適當(dāng)?shù)?。E

　　●全面舒適，預(yù)防令人痛苦的癥狀，并保持生活質(zhì)量和尊嚴(yán)是臨終糖尿病管理的主要目標(biāo)。E

　　12.兒童和青少年

　　糖尿病自我管理教育和支持

　　●1型糖尿病的少年兒童和其父母/監(jiān)護(hù)人（年齡<18歲的患者）在診斷時和之后，應(yīng)該根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)接受文化敏感和發(fā)展適當(dāng)?shù)膫€體化糖尿病自我管理教育和支持。B

　　心理社會問題

　　●在診斷時和以后的常規(guī)隨訪治療時，評估可能影響糖尿病治療依從性的心理問題和家庭應(yīng)激，并適時轉(zhuǎn)診給心理問題專家練，最好是對兒童糖尿病有經(jīng)驗的專家。E

　　●考慮精神健康專業(yè)人員作為兒童糖尿病的多學(xué)科小組的組成成員。E

　　●鼓勵兒童和青少年的家庭參與糖尿病治療，認(rèn)識到糖尿病治療過早轉(zhuǎn)移至兒童可以導(dǎo)致依從性和血糖控制的惡化。A

　　●醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該考慮詢問青少年及其父母關(guān)于社會適應(yīng)性（同伴關(guān)系）和學(xué)校表現(xiàn)，以確定是否需要進(jìn)一步的干預(yù)。B

　　●一般在7-8歲開始，評估青少年糖尿病的心理和糖尿病相關(guān)心理痛苦。B

　　●在診斷和常規(guī)后續(xù)治療過程中，考慮評估可能影響糖尿病管理的社會心理問題和家庭壓力，并向經(jīng)過培訓(xùn)的精神衛(wèi)生專業(yè)人員（最好是擅長兒童糖尿病患者）提供適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診。E

　　●12歲以上的青少年糖尿病患者應(yīng)該有時間自己和醫(yī)務(wù)工作者溝通。E

　　●對所有可能生育的女性患者，從青春期開始，孕前咨詢應(yīng)該納入到常規(guī)糖尿病治療中。A

　　血糖控制

　　●大多數(shù)1型糖尿病兒童和青少年應(yīng)接受強化胰島素治療，或者每日多次注射或胰島素泵治療。A

　　●所有患有1型糖尿病的兒童和青少年應(yīng)該每天多次自我監(jiān)測血糖水平，包括餐前，睡前，以及在特定情況下（如運動，駕駛或低血糖癥狀），以確保安全。B

　　●對于1型糖尿病的兒童和青少年，無論是使用皮下注射還是胰島素泵治療，都應(yīng)考慮持續(xù)血糖監(jiān)測，作為幫助改善血糖控制的另一種工具。持續(xù)血糖監(jiān)測的好處與堅持使用的依從性有關(guān)。B

　　●自動胰島素輸注系統(tǒng)可以改善血糖控制并減少青少年的低血糖，應(yīng)該在1型糖尿病青少年中考慮使用。B

　　●所有兒童糖尿病患者，推薦A1C目標(biāo)＜7.5%。E

　　自身免疫

　　●診斷后如有癥狀立即評估與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫性疾病。

　　甲狀腺疾病

　　●1型糖尿病患兒在診斷后立刻考慮檢查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。E

　　●1型糖尿病診斷后，立刻測定TSH濃度是合理的。如果正常，考慮每1~2年復(fù)查一次。如果患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺腫、生長速率異?；蚝币娧亲儺愓?，立即復(fù)查。E

　　乳糜瀉

　　●1型糖尿病診斷后，通過測量IgA組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體篩查乳糜泄，如果血清總IgA水平正常，或IgA缺乏，考慮測定IgG組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶或脫酰胺基醇溶蛋白抗體以篩查乳糜瀉。B

　　●在糖尿病診斷的2年內(nèi)重復(fù)篩查，5年后再次篩查，考慮在有癥狀的兒童或乳糜瀉一級親屬中進(jìn)行更頻繁的篩查。B

　　●活檢確診的乳糜泄患者，應(yīng)該進(jìn)行無麩質(zhì)飲食，并咨詢有治療糖尿病和乳糜泄經(jīng)驗的營養(yǎng)師。B

　　心血管危險因素的管理

　　高血壓

　　篩查

　　●每次隨訪應(yīng)測量血壓。如發(fā)現(xiàn)兒童有正常高值血壓（收縮壓或舒張壓高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)）或高血壓（是指收縮壓或舒張壓高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)）應(yīng)該非同日復(fù)測3次血壓證實。B

　　治療

　　●正常高值血壓（收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)）的起始治療包括針對控制體重和增加體力活動的飲食干預(yù)和運動。如果生活方式干預(yù)3～6個月血壓不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮藥物治療。E

　　●高血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)）一旦確診，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上考慮藥物治療。E

　　●ACEI或ARB類藥物可用于治療兒童和青少年的尿白蛋白與肌酐比值升高（>30mg/g）（B）和高血壓（E），由于這兩種藥物潛在的致畸作用，應(yīng)進(jìn)行生殖咨詢和有效避孕。E

　　●控制目標(biāo)值是血壓持續(xù)低于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)。E

　　血脂異常

　　篩查

　　●所有≥10歲的兒童在診斷糖尿病后，考慮檢查空腹血脂譜（在血糖得到控制后）。E

　　●如果血脂不正常，每年檢測是合理的。如LDL膽固醇在可接受的危險水平（<2.6mmol/L）內(nèi)，每5年復(fù)查血脂譜是合理的。E

　　治療

　　●起始治療可包括優(yōu)化血糖控制和使用旨在降低膳食中飽和脂肪酸量的美國心臟協(xié)會2級飲食的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。B

　　●10歲以上患者，如在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和生活方式改變后，LDL-C＞160mg/dL(4.1mmol/L)，或LDL-C＞130mg/dL(3.4mmol/L)且伴一個或多個CVD危險因素，加用他汀類藥物是合理的，同時進(jìn)行生殖咨詢和有效避孕。B

　　●治療目標(biāo)是LDL-C<100mg/dL(2.6mmol/L)。E

　　吸煙

　　●在糖尿病起始和隨訪治療獲取吸煙史，阻止不吸煙的年輕人吸煙，鼓勵吸煙者戒煙。A

　　微血管并發(fā)癥

　　糖尿病腎臟疾病

　　●青春期糖尿病或年齡>10歲，且病程超過5年的患兒，應(yīng)該考慮至少每年篩查白蛋白尿，取隨機尿樣檢測白蛋白/肌酐比值（UACR）。B

　　●當(dāng)3次尿標(biāo)本至少2次UACR升高（>30mg/g），應(yīng)該考慮應(yīng)用ACEI或ARB治療，逐漸加量保持血壓在年齡適宜的正常范圍。通過改善血糖控制和基于年齡的血壓控制，應(yīng)該在6個月的時間間隔內(nèi)獲取尿樣。B

　　視網(wǎng)膜病變

　　●兒童青春期開始或≥10歲，一旦糖尿病病程3～5年，應(yīng)該考慮進(jìn)行首次擴瞳后綜合性眼檢查。B

　　●首次檢查后，通常推薦每年進(jìn)行常規(guī)隨訪。按照眼科專家的建議，每兩年檢查一次的檢查頻率或許是可以接受的。E

　　神經(jīng)病變

　　●兒童青春期開始或≥10歲，1型糖尿病病程5年，考慮每年一次全面的足部檢查。E

　　2型糖尿病

　　篩查和診斷

　　●有1項或1多項糖尿病危險因素的超重（BMI>85%）或肥胖（BMI>95）的青春期或≥10歲的兒童和青少年應(yīng)考慮對糖尿病前期和/或2型糖尿病進(jìn)行風(fēng)險篩查。A

　　●如果檢測結(jié)果正常，則以后至少每3年E重復(fù)檢測1次，或者如果BMI增加，則更頻繁地檢測。C

　　●空腹血漿葡萄糖、75gOGTT2hPG和A1C均可用于檢測兒童和青少年的糖尿病前期或糖尿病。C

　　治療

　　生活方式管理

　　●應(yīng)為超重或肥胖的2型糖尿病青少年及其家屬應(yīng)提供發(fā)育和文化適宜的綜合生活方式干預(yù)，與糖尿病管理相結(jié)合，實現(xiàn)超重者減少7-10%的體重。C

　　●鑒于對2型糖尿病兒童和青少年進(jìn)行長期體重管理的必要性，生活方式干預(yù)應(yīng)基于慢性治療模式，并在糖尿病照護(hù)的背景下提供。E

　　●應(yīng)鼓勵患有糖尿病的青少年與所有兒童一樣，每天至少參加60分鐘的中度至劇烈運動（至少每周3天進(jìn)行力量訓(xùn)練）B，并減少久坐行為。C

　　●像所有兒童一樣，2型糖尿病青年的營養(yǎng)應(yīng)該關(guān)注健康飲食模式，強調(diào)消耗高營養(yǎng)，高質(zhì)量的食物，減少高熱量，營養(yǎng)不良的食物，特別是含糖飲料。B

　　藥物治療

　　●除了生活方式治療外，在診斷2型糖尿病時開始藥物治療。A

　　●在代謝穩(wěn)定的患者（A1C<8.5％且無癥狀），如果腎功能>30ml/min/1.73m2，二甲雙胍是首選藥物。A

　　●無酮癥酸中毒的高血糖癥（血糖≥13.9mmol/L，A1C≥8.5%）的青少年如伴多尿、多飲、夜尿和/或體重減輕，應(yīng)該起始基礎(chǔ)胰島素治療，同時起始二甲雙胍并滴定至最大耐受劑量以實現(xiàn)A1C目標(biāo)。E

　　●當(dāng)二甲雙胍單藥治療A1C不達(dá)標(biāo)，或二甲雙胍禁忌或出現(xiàn)難以耐受的副作用時，應(yīng)開始基礎(chǔ)胰島素治療。E

　　●在最初用基礎(chǔ)胰島素和二甲雙胍治療的患者，根據(jù)家庭血糖監(jiān)測如果血糖達(dá)標(biāo)，基礎(chǔ)胰島素可以通過每隔幾天將胰島素劑量減少10-30%，2-6周逐漸停用。A

　　●在研究試驗之外不推薦使用未經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于2型糖尿病青少年的藥物。B

　　●所有2型糖尿病青少年及其家屬應(yīng)接受全面的針對2型糖尿病青少年和具有相當(dāng)文化能力的糖尿病自我管理教育和支持。B

　　從兒科到成人治療的過渡

　　●青少年過渡到成人期間，健康保健人員和家人必須認(rèn)識到他們的許多弱點B，并在青少年早期到中期開始，至少在過渡前1年做好準(zhǔn)備。E

　　●兒科醫(yī)師和成人健康保健人員應(yīng)協(xié)助青少年和剛成年的患者提供支持和資源聯(lián)系。B

　　13.孕期糖尿病管理

　　孕前糖尿病

　　●對所有可能生育的女性患者，從青春期開始，孕前咨詢應(yīng)該納入到常規(guī)糖尿病治療中。A

　　●應(yīng)該討論計劃生育，并處方和應(yīng)用有效的避孕措施，直到婦女準(zhǔn)備懷孕。A

　　●孕前咨詢說明嚴(yán)格控制的重要性以減少先天異常的風(fēng)險，理想的A1C達(dá)到6.5%（如果不發(fā)生低血糖可以達(dá)到）。B

　　●計劃懷孕或已經(jīng)懷孕的1型或2型糖尿病的婦女，應(yīng)該咨詢有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生及進(jìn)展。孕前糖尿病的婦女應(yīng)該在孕早期進(jìn)行基線眼科檢查，以后根據(jù)視網(wǎng)膜病變的程度進(jìn)行監(jiān)測。B

　　妊娠糖尿病

　　●在妊娠期糖尿病和孕前糖尿病患者中，推薦空腹和餐后自我監(jiān)測血糖，以實現(xiàn)血糖控制。一些有糖尿病的女性也應(yīng)該檢測餐前血糖。B

　　●由于懷孕時紅細(xì)胞更新的改變可降低孕期正常A1C水平，懷孕時A1C的目標(biāo)是6-6.5%，<6%可能是合適的（如果不發(fā)生明顯低血糖能達(dá)到），但為預(yù)防低血糖，必要時目標(biāo)可以放寬到<7%。B

　　妊娠糖尿病的治療

　　●生活方式改變是妊娠糖尿病治療的基礎(chǔ)，對許多患者或許是足夠的。如果不能達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)該加用藥物治療。A

　　●懷孕時首選藥物是胰島素，因為胰島素并不通過胎盤。二甲雙胍和格列本脲均可以使用，但二者均可通過胎盤，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過胎盤。所有口服藥物均缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)。A

　　●二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征和誘導(dǎo)排卵時，一旦確定懷孕，不需繼續(xù)使用。A

　　妊娠期間孕前1型糖尿病和2型糖尿病的治療

　　●胰島素是治療妊娠中1型糖尿病和2型糖尿病的首選藥物，因為它不會穿過胎盤，而且因為口服藥物通常不足以克服2型糖尿病的胰島素抵抗并且在1型糖尿病中無效。E

　　●1型糖尿病或2型糖尿病的婦女應(yīng)該從孕早期至寶寶出生時使用低劑量阿司匹林60-150mg/d（常規(guī)劑量為81mg/d），以降低先兆子癇的風(fēng)險。A

　　妊娠和藥物考慮

　　●在妊娠合并糖尿病和慢性高血壓的患者中，建議血壓目標(biāo)120-160/80-105mmHg，以優(yōu)化長期的母體健康和減少胎兒生長受損。E

　　●潛在致畸的藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類藥物等）應(yīng)避免在性活躍且未使用可靠避孕的育齡婦女使用。B

　　14.院內(nèi)糖尿病管理

　　●所有入院糖尿病或高血糖（血糖>7.8）的患者如果入院前3月未檢測A1C，考慮行A1C檢查。B

　　●胰島素應(yīng)該使用經(jīng)過驗證的書面或計算機化程序進(jìn)行管理，以便根據(jù)血糖波動預(yù)先調(diào)整胰島素劑量。E

　　●持續(xù)高血糖患者，血糖高于10mmol/L，應(yīng)該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，推薦將大多數(shù)危重患者和非危重患者血糖控制在7.8–10mmol/L之間。A

　　●更嚴(yán)格的目標(biāo)，如<7.8mmol/L對某些患者可能是合適的，只要在無明顯低血糖的前提下能達(dá)到目標(biāo)。

　　C

　　●基礎(chǔ)加餐時校正胰島素方案，在營養(yǎng)攝入良好的患者中加入餐前胰島素，是非重癥患者的首選治療方案。A

　　●非常不鼓勵住院患者單一使用滑動胰島素注射方法。A

　　●每個醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采用和實施低血糖處理流程。應(yīng)對每位患者制定低血糖預(yù)防和治療計劃。醫(yī)院內(nèi)低血糖發(fā)作應(yīng)在醫(yī)療文書中記錄并跟蹤。E

　　●當(dāng)血糖<3.9mmol/L時，應(yīng)該重新評估并改進(jìn)治療方案，以預(yù)防以后低血糖的發(fā)生。C

　　●出院時應(yīng)提供個體化的糖尿病治療計劃。B

　　注：ADA指南非常強調(diào)個體化治療，但不宜照搬，中國相關(guān)指南應(yīng)該是我們臨床實踐的主要參考。