時(shí)隔14年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）于2017年發(fā)布了新的糖尿病與高血壓的立場(chǎng)聲明。更新近十幾年的循證證據(jù)，增補(bǔ)了大量?jī)?nèi)容，由2003年的2頁(yè)篇幅增加到11頁(yè)，參考文獻(xiàn)由2條增補(bǔ)至137條。相關(guān)內(nèi)容都有哪些調(diào)整呢？一起看一看吧！

　　對(duì)糖尿病患者的高血壓控制目標(biāo)，以及降壓藥物選擇進(jìn)行了修改，增加了高血壓的治療流程和新型降糖藥物對(duì)血壓的影響，以及妊娠期和老年人的血壓控制目標(biāo)等內(nèi)容。

　　其主要觀點(diǎn)被2018年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)所采用，與2017版中國(guó)2型糖尿病防治指南的的相關(guān)內(nèi)容相近，但有別于2017年美國(guó)高血壓防治指南?，F(xiàn)介紹其基本內(nèi)容，并與其它相關(guān)指南進(jìn)行比較。

　　十大要點(diǎn)

　　1.診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)沒有發(fā)生變化

　　高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥140/90mmHg，與2003年的ADA立場(chǎng)聲明和我國(guó)2017年的糖尿病防治指南相一致，但有別于2017年美國(guó)高血壓指南的≥130/80mmHg為1期高血壓。

　　2.血壓控制目標(biāo)修改

　　2017年立場(chǎng)聲明推薦大部分糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，與我國(guó)糖尿病防治指南相同，不同于2003年立場(chǎng)聲明和2017年美國(guó)高血壓指南的控制目標(biāo)＜130/80mmHg。2003年立場(chǎng)聲明是根據(jù)流行病學(xué)資料決定血壓控制在＜130/80mmHg，即糖尿病合并血壓在120/70mmHg以上即伴隨心血管事件的增加。

　　但近十幾年的干預(yù)研究并沒有證明，與血壓＜140/90mmHg相比，糖尿病患者降低血壓＜130/80mmHg可以進(jìn)一步顯著減少主要心血管事件和死亡，但研究結(jié)果顯示血壓進(jìn)一步降低可以減少腦卒中的發(fā)生率。

　　非糖尿病人群證明血壓降低更多可以有更多獲益的結(jié)果，是否能推論到糖尿病患者，是目前學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，也是針對(duì)2017年美國(guó)高血壓指南血壓控制目標(biāo)降低有不同聲音的原因之一。

　　對(duì)于心血管高危人群，2017年立場(chǎng)聲明也認(rèn)可血壓＜130/80mmHg。糖尿病患者的理想血壓控制目標(biāo)的確立尚需要更多的臨床證據(jù)。

　　3.降壓藥物的選擇有較大改變

　　推薦選擇有證據(jù)證明可以降低心血管事件的降壓藥，包括ACEI/ARB,噻嗪類利尿劑和鈣離子通道拮抗劑（CCB）。β受體阻滯劑只在合并冠心病或者心衰時(shí)考慮使用，單純作為降壓藥并不能減少死亡率。

　　與CCB和利尿劑比較，ACEI/ARB延緩腎臟疾病的進(jìn)展，如果存在腎臟損害，應(yīng)該優(yōu)先使用足量的ACEI/ARB，或者成為聯(lián)合降壓用藥的一部分。ACEI和ARB之間沒有顯著差異，可以相互替代。沒有腎臟疾病的糖尿病合并高血壓患者，ACEI/ARB并不優(yōu)于其它降壓藥。

　　2003年立場(chǎng)聲明則推薦優(yōu)先使用ACEI、β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑，ACEI不能耐受時(shí)考慮ARB替代。2017年美國(guó)高血壓指南推薦利尿劑、ACEI/ARB和CCB。中國(guó)2017版2型糖尿病防治指南則認(rèn)為ACEI/ARB、利尿劑、CCB、β受體阻滯劑均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB為首選藥物。這些變化主要來(lái)自不斷出現(xiàn)的RCT結(jié)果，但目前中國(guó)缺乏相應(yīng)的臨床證據(jù)。

　　4.明確給出單藥和聯(lián)合起始的藥物選擇流程圖

　　根據(jù)血壓水平?jīng)Q定單藥或雙藥起始治療，血壓＜160/100mmHg單藥治療，≥160/100mmHg則雙藥治療（自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑）。根據(jù)是否存在尿白蛋白升高決定是否使用ACEI/ARB，不推薦ACEI與ARB聯(lián)用。依據(jù)血壓控制程度決定使用1-3種降壓藥。如果依然血壓不達(dá)標(biāo)，則考慮加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，這在其它相關(guān)指南中未提及。

　　5.首次提出某些新型降糖藥有輕微降低血壓的作用

　　例如SGLT2抑制劑降壓3-6/1-2mmHg，GLP-1受體激動(dòng)劑降壓2-3/0-1mmHg。高胰島素血癥和外源性胰島素理論上會(huì)增加鈉與水的重吸收而升高血壓，但胰島素本身又有舒張血管的作用。Origin研究顯示基礎(chǔ)胰島素并沒有影響血壓水平。

　　6.使用ACEI/ARB、利尿劑時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率、血肌酐和血鉀水平。ACEI/ARB與鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑聯(lián)合使用時(shí)顯著增加高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)。

　　7.在無(wú)高血壓的糖尿病患者中不應(yīng)使用ARB/ACEI預(yù)防糖尿病腎臟疾病。

　　8.糖尿病合并妊娠的血壓<160/105mmHg不需要藥物治療，除非有潛在的靶器官損害。已經(jīng)服用降壓藥物治療的糖尿病并高血壓的妊娠患者的血壓控制目標(biāo)為120-160/80-105mmHg。

　　9.老年糖尿病患者（≥65歲）的血壓控制

　　以控制收縮壓為主要目標(biāo)，如果身體狀況良好，治療方案與年輕人群一致。如果生活能力受限，收縮壓可以適當(dāng)放寬控制目標(biāo)至145-160mmHg。

　　10.頑固性高血壓的定義為使用包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥，血壓依然≥140/90mmHg。如果排除繼發(fā)性高血壓（藥物或疾病引起或加劇）、假性高血壓（如服藥依從性差所致）、隱匿性和白大衣性高血壓外，可加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。

　　小結(jié)

　　糖尿病與高血壓同時(shí)存在，進(jìn)一步增加或加劇微血管和大血管并發(fā)癥，降低血壓可獲得良好的結(jié)局，但血壓控制目標(biāo)值還存在爭(zhēng)議。

　　現(xiàn)有的循證證據(jù)顯示：降低主要心血管事件（全因死亡、非致死性心梗和非致死性腦卒中）為目的，血壓<140/90mmHg和<130/80mmHg的差別不顯著，如果單純降低腦卒中發(fā)生率而言，血壓<130/80mmHg可以獲得更多益處，但相應(yīng)不良事件增加。

　　因此，對(duì)于大部分糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，心腦血管疾病高危人群則可考慮血壓<130/80mmHg。

　　選擇降壓藥應(yīng)該基于最終可以降低主要心血管事件的藥物，推薦ACEI/ARB、利尿劑和CCB單藥或聯(lián)合使用。如果合并白蛋白尿，則優(yōu)先使用ACEI/ARB。對(duì)于確診的頑固性高血壓可考慮加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。