中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議于11月22-25日的在重慶隆重召開(kāi)。11月24日，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)與CDS聯(lián)合論壇上，來(lái)自昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的許秀峰教授對(duì)糖尿病與抑郁癥的研究進(jìn)展這一內(nèi)容進(jìn)行了報(bào)告。

　　一、流行病學(xué)資料

　　國(guó)內(nèi)外研究均顯示，約30%的糖尿病患者合并有抑郁癥狀，其中10%為中重度抑郁。糖尿病患者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病人群的2倍。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)同時(shí)發(fā)現(xiàn)，患有抑郁癥狀的人群其2型糖尿病發(fā)病率增加，抑郁情緒是糖尿病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。

　　第52屆歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）年會(huì)上公布的一項(xiàng)全球研究（國(guó)際流行病和治療研究）顯示，10.3%的糖尿病患者被診斷為抑郁癥，但國(guó)家間差距較大。進(jìn)一步分析顯示，女性、教育水平較低、無(wú)固定收入、城市生活均與抑郁癥獨(dú)立相關(guān)。

　　二、糖尿病與抑郁的相關(guān)性

　　糖尿病、抑郁癥（MDD）對(duì)人類危害較大，二者常常共病。糖尿病與抑郁癥的關(guān)系是雙向的，糖尿病可繼發(fā)抑郁癥，抑郁癥也是糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)因素。

　　壓力與MDD發(fā)展相關(guān)，同時(shí)與糖尿病相關(guān)；壓力過(guò)大可以誘導(dǎo)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）的變化。HPA軸失調(diào)可導(dǎo)致兒茶酚胺的合成和代謝改變，導(dǎo)致胰島素合成減少，從而升高血糖。

　　MDD患者的抗抑郁藥也與胰島素信號(hào)缺乏和葡萄糖水平升高相關(guān)。

　　糖化血紅蛋白水平在糖尿病合并抑郁癥中最差。

　　糖尿病被認(rèn)為是長(zhǎng)期炎癥的慢性疾病，MDD患者也有較高水平的促炎細(xì)胞因子。

　　1.糖尿病促進(jìn)抑郁癥的發(fā)生

　　長(zhǎng)期較嚴(yán)格的飲食控制、鍛煉和治療要求（監(jiān)測(cè)血糖、長(zhǎng)期服藥甚至注射胰島素）會(huì)造成患者生活上的不便，加之其發(fā)展的最終趨勢(shì)多會(huì)引起其他重要臟器組織的并發(fā)癥，因此患者常會(huì)背負(fù)沉重的精神壓力，從而產(chǎn)生負(fù)性情緒。

　　長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激樣反應(yīng)，血漿皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長(zhǎng)素等激素水平升高，皮質(zhì)醇活性發(fā)生改變，上述這些變化使患者容易出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒。

　　2.抑郁癥增加糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

　　抑郁時(shí)患者處于應(yīng)激狀態(tài)，皮質(zhì)醇分泌增加，降低葡萄糖的利用，同時(shí)拮抗胰島素，導(dǎo)致胰島素抵抗，使血糖升高。

　　情緒障礙本身可直接引起免疫功能異常，導(dǎo)致發(fā)生糖尿病的幾率增加。

　　抑郁癥患者飲食缺乏控制，降糖治療依從性差，血糖控制不理想。

　　三、糖尿病與抑郁癥共病的病理生理基礎(chǔ)

　　目前探討糖尿病和抑郁癥共病的病理生理機(jī)制，有下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，炎癥，表觀遺傳學(xué)，受擾的晝夜節(jié)律以及環(huán)境和行為因素。

　　有研究表明，2型糖尿病和抑郁癥之間存在明顯的遺傳重疊。英國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，基因缺失是這兩種疾病同時(shí)發(fā)生的主要原因。

　　炎癥可能是糖尿病與抑郁癥相關(guān)聯(lián)的紐帶。

　　下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂是引起糖尿病共患抑郁的可能機(jī)制。抑郁癥和2型糖尿病患者HPA軸過(guò)度激活，皮質(zhì)醇水平增加。高皮質(zhì)醇可降低胰島素敏感性導(dǎo)致胰島素抵抗；此外，還可導(dǎo)致神經(jīng)元的凋亡，影響海馬功能。抑郁和2型糖尿病均與神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)生、海馬的萎縮相關(guān)。

　　抑郁癥和2型糖尿病共享心理和生物學(xué)機(jī)制越來(lái)越一致。生物學(xué)途徑的失調(diào)可能同時(shí)導(dǎo)致胰島素抵抗和2型糖尿病，抑郁癥，癡呆和心血管疾病。

　　另外，子宮內(nèi)胎兒或母親累計(jì)暴露于壓力下，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下以及遺傳易感的患者，健康不良行為可能會(huì)促進(jìn)者HPA軸異常，促進(jìn)晝夜節(jié)律紊亂，并作為毒素激活先天性炎癥反應(yīng)。

　　四、糖尿病與抑郁癥共病臨床結(jié)局

　　抑郁癥合并糖尿病的患者有較高的發(fā)展為微血管和大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并具有較高的死亡率。

　　糖尿病患者抑郁癥的存在使糖尿病的預(yù)后惡化，增加對(duì)醫(yī)療治療的不依從性，降低生活質(zhì)量和增加死亡率。

　　糖尿病和抑郁共病，出現(xiàn)疾病相關(guān)并發(fā)癥的可能，比只患其中一種疾病的患者高出2倍。

　　研究顯示，抑郁癥增加2型糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者自殺風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是合并抑郁癥狀的患者。糖尿病合并抑郁癥患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。另外，糖尿病合并抑郁會(huì)導(dǎo)致癡呆風(fēng)險(xiǎn)的加倍。

　　五、糖尿病與抑郁癥共病的診斷

　　2016年美國(guó)ADA糖尿病指南推薦，糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行心理評(píng)估和治療：

　　雖可使用篩查工具有效識(shí)別出抑郁患者，但糖尿病患者中抑郁癥的診斷率仍偏低，相當(dāng)多的抑郁癥仍未得到診治；在1型糖或2型成人糖尿病患者中，有1/4的患者會(huì)出現(xiàn)明顯的抑郁癥狀，但僅10~15%的患者能得到正式的診斷；目前國(guó)內(nèi)在診斷方面，最常用ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)。ICD-10要求抑郁發(fā)作診斷必須具備至少2項(xiàng)核心癥狀及2項(xiàng)以上的附加癥狀。

　　內(nèi)分泌醫(yī)師應(yīng)該了解重度抑郁癥：

　　抑郁癥是一組以情感持續(xù)低落為基本特征的精神障礙，常伴有思維遲鈍、行為遲滯以及各種軀體化癥狀。糖尿病合并抑郁癥的主要表現(xiàn)有：

　　1.情緒低落，占100%，有晨重夕輕的特點(diǎn)；

　　2.思維遲緩，即記憶力減退，大腦反應(yīng)慢等，占86%；

　　3.興趣寡然，生活空虛，不愿參加社交活動(dòng)，常個(gè)人獨(dú)處，占85%；

　　4.伴有焦慮，占82%；

　　5.睡眠障礙，早醒為典型表現(xiàn)，占80%；

　　6.性欲減退，占66%；

　　7.有疲乏、心悸、胸悶、胃腸不適、便秘等軀體癥狀者，占61%。

　　對(duì)于中國(guó)2型糖尿病患者，CSE-D是一個(gè)非常有效的篩查抑郁癥工具；而PHQ-9對(duì)于那些血糖控制不佳的患者更具有識(shí)別能力。

　　六、糖尿病與抑郁癥共病的治療

　　糖尿病共病抑郁的治療目標(biāo)應(yīng)該聚焦于抑郁癥的緩解以及改善血糖控制。恰當(dāng)?shù)闹委熓侄渭瓤筛纳埔钟舭Y狀，又能有助于血糖控制。

　　運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知行為療法（CBT），無(wú)論是單用或聯(lián)用均可顯著緩解2型糖尿病患者的抑郁癥狀。吡格列酮單獨(dú)或作為常規(guī)治療的附加治療，可以誘導(dǎo)抑郁緩解。具有PPAR-γ激動(dòng)劑特性的藥物可能是臨床相關(guān)的抗抑郁藥。此外，二甲雙胍也可以改善2型糖尿病合并抑郁癥患者的抑郁癥狀、認(rèn)知功能。

　　　　總結(jié)

　　1.糖尿病與抑郁癥二者常常共??；研究表明，糖尿病可增加抑郁癥的發(fā)病率，抑郁也可使2型糖尿病的患病率增加；2016年EASD公布的最新數(shù)據(jù)，中國(guó)2型糖尿病患者抑郁癥發(fā)生率為10.8%。

　　2.糖尿病促進(jìn)抑郁癥的發(fā)生，抑郁癥增加糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

　　3.抑郁癥與糖尿病存在雙向關(guān)系，二者通過(guò)共同的病理機(jī)制相互影響，如遺傳學(xué)因素、先天性免疫力和炎癥因素，HPA軸紊亂、胰島素抵抗等。

　　4.糖尿病與抑郁癥共病導(dǎo)致臨床結(jié)局變差。

　　5.糖尿病患者抑郁癥的診斷率偏低，內(nèi)分泌科醫(yī)生應(yīng)該了解抑郁癥的診斷。

　　6.對(duì)所有糖尿病患者進(jìn)行抑郁癥的篩查，對(duì)于中國(guó)2型糖尿病患者，CSE-D是一個(gè)非常有效的篩查抑郁癥工具。

　　7.糖尿病共病抑郁的治療目標(biāo)應(yīng)該聚焦抑郁癥的緩解，以及改善血糖控制。