11月25日上午在CDS2017大會(huì)上，來自解放軍306醫(yī)院、全軍糖尿病診治中心的許樟榮教授針對2017年糖尿病足病診治方面的進(jìn)展做了精彩匯報(bào)，詳細(xì)內(nèi)容如下。

　　糖尿病足病可引發(fā)嚴(yán)重后果

　　首先許樟榮教授與大家分享了幾個(gè)相關(guān)的病例。

　　病例1

　　54歲的糖尿病患者，某一天早晨這位患者的手臂突然無法抬起，前往某大醫(yī)院診治，醫(yī)生告知急性血栓可能需要截肢處理，后又到306醫(yī)院就診，經(jīng)過血管外科緊急手術(shù)取栓處理，后續(xù)繼續(xù)治療，保住了肢體。

　　術(shù)前這位患者左上肢肌力為3度，術(shù)后為4度，術(shù)前五指運(yùn)動(dòng)功能基本喪失，術(shù)后五指可以活動(dòng)，可進(jìn)行簡單活動(dòng)，而且術(shù)后皮膚顏色明顯好轉(zhuǎn)，皮溫有所改善。

　　病例2

　　患者男性，61歲，糖尿病20年。行走后左足足趾皮損后感染，逐漸發(fā)黑發(fā)臭，當(dāng)?shù)剡M(jìn)行消炎治療，未進(jìn)行清創(chuàng)和切開引流，后感染加重，醫(yī)生建議截肢，患者及家屬不接受。9月份在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血糖7mmol/L，血白蛋白34克，尿素氮和肌酐正常。左足大面積感染，五個(gè)足趾均暗紅或發(fā)黑，第2-4足趾壞疽，腫脹明顯，惡臭，皮溫低。左側(cè)皮溫明顯低于右側(cè)，足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈均為觸及。這名患者轉(zhuǎn)院到北京治療，經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診，仍然是沒有辦法回轉(zhuǎn)，只能進(jìn)行截肢處理，而且這種情況建議要早處理，以免感染加重?zé)o法控制。

　　病例3

　　一位糖尿病患者出國旅游，在這個(gè)過程中發(fā)高燒而且找不到原因，后來回國后發(fā)現(xiàn)存在腳破損，而在國外沒有發(fā)現(xiàn)，在國內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院截掉了一個(gè)腳趾病情得到了控制，但是這位患者之后還堅(jiān)持天天走路，結(jié)果又出現(xiàn)了足底潰瘍，這種壓力性潰瘍正是這類患者運(yùn)動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致的。值得我們思考。

　　通過以上具體的病例，許樟榮教授提到醫(yī)務(wù)人員要對糖尿病足的嚴(yán)重性有深刻的認(rèn)識(shí)，目前一些基層醫(yī)務(wù)人員在開展糖尿病足相關(guān)的醫(yī)療，但是如果對糖尿病足病的嚴(yán)重性、復(fù)雜性、難治性和危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，會(huì)帶來嚴(yán)重的惡果。糖尿病足的防與治要相互結(jié)合，盡量避免患者的二次截肢以及其他各種嚴(yán)重后果的發(fā)生。

　　糖尿病足病診療進(jìn)展

　　2017年ADA大會(huì)上，有四位國際頂尖的專家分別介紹了美國糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病足學(xué)組成立以來的30年成就。

　　1.清創(chuàng)與潰瘍愈合關(guān)系

　　AndrewBoulton教授指出：清創(chuàng)與潰瘍愈合關(guān)系密切，研究證實(shí)清創(chuàng)的次數(shù)與潰瘍的愈合率正相關(guān)。負(fù)壓治療有利于創(chuàng)面的愈合，長期反復(fù)的受壓使足潰瘍發(fā)生，減壓有利于潰瘍愈合。溫度監(jiān)測有利于降低足潰瘍的發(fā)生率，以后采取無線電的遙控監(jiān)測壓力。

　　2.關(guān)于夏科足的診療

　　DaneKWukich是骨科專家，介紹了夏科足的認(rèn)識(shí)進(jìn)展，他提到Brand教授首先指出，糖尿病足潰瘍與神經(jīng)病變導(dǎo)致的足部壓力改變有關(guān)，并采用全接觸性石膏支具（TCC）治療夏科足。Eichenholtz醫(yī)生給出了夏科足的分期。夏科足0期表現(xiàn)為局部腫脹、皮溫高、足穩(wěn)定性差，但無X線表現(xiàn)異?；騼H僅輕度異常。早期（0期的）夏科足的診斷依賴MRI和CT。制動(dòng)是治療夏科足的有效手段。48%的患者可以采用非外科治療。52%的患者需要外科治療。急性期可以采用外科小手術(shù)，足中部的潰瘍，外科手術(shù)效果更好。16%的中足潰瘍可以非外科治療。

　　臨床上懷疑夏科足，需要拍攝X片，如果陰性結(jié)果，可以再行MRI或核素掃描，如果結(jié)果還是正常，不支持夏科足。如果X片陽性，則給予減壓；減壓有效，則固定后，處方以鞋具進(jìn)一步預(yù)防。如果減壓無效，減壓手術(shù)后密切隨訪。

　　夏科足維生素D缺乏常見，應(yīng)該在骨重建前糾正。

　　夏科足患者有更高的死亡率，但糖尿病足潰瘍的患者死亡率更高。一旦夏科足發(fā)生足潰瘍，截肢風(fēng)險(xiǎn)增加12倍。因此夏科關(guān)節(jié)病防治需要團(tuán)隊(duì)合作。

　　3.糖尿病足感染

　　目前不同國家的DFI微生物結(jié)果不一樣，從全球范圍來看，歐洲以革蘭氏陽性菌為主，而亞洲革蘭氏陰性菌更多一些。

　　在檢測細(xì)菌方面，分子微生物學(xué)的檢查方法明顯更好。相比于普通的細(xì)菌培養(yǎng)，基因檢測的方法具有一定的優(yōu)勢：更迅速，大多數(shù)方法僅僅需要幾小時(shí)；能夠識(shí)別大多數(shù)分離的菌群；可以定量，細(xì)菌總的載荷；受到抗生素的影響更??；能識(shí)別毒力；能夠檢出一些耐抗生素的基因。但是基因檢測細(xì)菌學(xué)檢查所得的這些數(shù)據(jù)的臨床實(shí)際使用還有不確定性。

　　Cocharane發(fā)布的有關(guān)抗生素治療DFI的系統(tǒng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)指出：臨床上，有關(guān)全身用抗生素治療糖尿病足感染的療效相當(dāng)不一致，通常是不明確的或存在偏倚的危險(xiǎn)性?？股刂委煹寞熜Ш桶踩苑矫妫€沒有明確地具體地說明哪一種抗生素要比其他的抗生素更好更安全。抗維生素敷料的使用可以增加中期隨訪中糖尿病足感染的創(chuàng)面愈合率（證據(jù)級(jí)別較低）。有關(guān)全身抗生素和局部抗生素方面的副作用方面并無明顯不同（證據(jù)級(jí)別中等）。至于其他比較療效的結(jié)果，或是沒有數(shù)據(jù)，或是不確切，或是沒有任何的明顯的不同。

　　抗生素抵抗是影響DFU療效的危險(xiǎn)因素，也受到許多因素的影響，比如深的、面積大的、長期的或反復(fù)發(fā)作的潰瘍；以往住院過的；高血糖控制很差的；伴有增殖性視網(wǎng)膜病變；新近用過抗生素治療的；存在骨髓炎的；有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或超光譜β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌定植；合并生物膜的感染。

　　探針探及骨組織診斷糖尿病足骨髓炎：排除骨髓炎的可能性很低，但確診骨髓炎的陽性率很高。關(guān)于診斷糖尿病足合并骨髓炎的生物標(biāo)志物的診斷敏感性與特異性不同，實(shí)驗(yàn)室檢查一方面需要結(jié)合臨床，另一方面需要多幾種檢查，聯(lián)合不同檢查的方法更好。推薦采用組織培養(yǎng)，因該種培養(yǎng)方法更準(zhǔn)確。

　　糖尿病足骨髓炎因其壞死性高，組織血供差，細(xì)菌形成生物膜，因此治療非常困難，通常采用外科切除和抗生素療法。治療骨髓炎新的趨勢如下：可以收集到有用的穿透骨組織的抗生素的有關(guān)數(shù)據(jù)，可能有所幫助；有效的治療有生物膜的微生物和小的定植的變異可以是有幫助的；抗生素使用超過6周似無必要；口服抗生素具有與靜脈用抗生素一樣的效果，單獨(dú)抗生素（w/osurgery）常常有效。

　　糖尿病足感染的治療結(jié)局如下：1）輕度的感染，超過90%可以通過適當(dāng)藥物治療解決。2）中度的/嚴(yán)重的感染，許多需要外科清創(chuàng)（軟組織和骨組織）或者截肢（通常是部分截肢或截趾），廣泛的感染，截肢率高達(dá)50%~60%，但是治愈率可以達(dá)到80%。3）足感染的復(fù)發(fā)率是20%~30%，伴有基礎(chǔ)的骨髓炎的復(fù)發(fā)率更高。許多研究證明，多學(xué)科合作改善結(jié)局。

　　4.足潰瘍的壓力緩解非常重要

　　足部潰瘍的愈合往往是緩解而不是根治，因?yàn)槠鋸?fù)發(fā)率高。足潰瘍愈合后3年的復(fù)發(fā)率約50%左右，10年的復(fù)發(fā)率則為70%以上。如何預(yù)防其復(fù)發(fā)，一個(gè)基本的認(rèn)識(shí)是：神經(jīng)病變導(dǎo)致足部壓力增加，再加上活動(dòng)，進(jìn)一步造成足的活動(dòng)和壓力失衡。監(jiān)測足的活動(dòng)，糾正壓力異常，這是預(yù)防神經(jīng)性足潰瘍的有效措施。壓力高的部分容易發(fā)生炎癥，皮膚溫度會(huì)增高。雙足的皮溫不一樣，相差2.2攝氏度以上，意味著患者需要制動(dòng)與減壓。美國開展了多項(xiàng)有關(guān)家庭自我監(jiān)測皮溫降低足潰瘍發(fā)生的研究。實(shí)踐證明，這是有效的有段。

　　2017EASD大會(huì)上的專題報(bào)告中指出，每年有三分之一的患者發(fā)生新發(fā)和復(fù)發(fā)足潰瘍，有神經(jīng)缺血性或缺血性足潰瘍有更高的發(fā)生足潰瘍率。男性、2型糖尿病、吸煙和失去震動(dòng)感覺、夏科關(guān)節(jié)病、足畸形是足潰瘍復(fù)發(fā)和新發(fā)的危險(xiǎn)因素。

　　總之糖尿病足的診治要求預(yù)防為主，早診早治，專業(yè)化、規(guī)范化治療至關(guān)重要。需要分級(jí)管理、綜合防治，要加強(qiáng)糖尿病教育、管理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，共同努力。