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JAMA 病例挑戰(zhàn):38 歲男性皮膚數(shù)以百計粉—黃色丘疹

2017-11-08 來源:內(nèi)分泌時間  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:患者,男,38歲,因“四肢伸側(cè)多處皮疹1月”入院。皮疹位于雙手、前臂、肘部、肩部、以及大腿上部伸側(cè),無瘙癢,表現(xiàn)為灼痛。

  「福爾摩斯斷案」之:收集「罪證」

 
  病史
 
  患者,男,38歲,因“四肢伸側(cè)多處皮疹1月”入院。皮疹位于雙手、前臂、肘部、肩部、以及大腿上部伸側(cè),無瘙癢,表現(xiàn)為灼痛。
 
  患者無發(fā)熱、氣促,近期無病毒感染表現(xiàn),也未曾出游。既往病史包括胰腺炎,脛骨骨折,踝關節(jié)骨關節(jié)炎,膽石癥,癲癇發(fā)作和雙向情感障礙。父親和弟弟均患有2型糖尿病。
 
  用藥史
 
  目前用藥包括苯巴比妥,左乙拉西坦,喹硫平,勞拉西泮,氯西汀,曲馬多,阿司匹林,塞來昔布和加巴噴丁,所有藥物服用期均已超過數(shù)月。
 
  體格檢查
 
  患者呈病態(tài)肥胖,皮膚檢查可見數(shù)以百計的中央呈黃色的明粉色丘疹,對稱性分布于雙手背側(cè),肘部,肩部和大腿部(圖1)。余體查未見明顯異常。
 
  面對這位患者,下一步應該采取什么措施呢?下面我們就來分析一下。
 
  「福爾摩斯斷案」之:情分析
 
  患者突然出現(xiàn)與眾不同的粉-黃色丘疹應高度懷疑發(fā)疹性黃色瘤,此病與高甘油三酯血癥密切相關。
 
  發(fā)疹性黃色瘤患者血清甘油三酯水平往往高于1500mg/dl,皮膚組織學檢查同樣有助于明確診斷。因此,對于此患者,下一步應行脂質(zhì)檢查及皮膚組織活檢。
 
  檢查結果
 
  檢查結果顯示血清甘油三酯為3159mg/dl,總膽固醇902mg/dl,低密度脂蛋白164mg/dl,高密度脂蛋白22mg/dl,血糖15.4mmol/l,糖化血紅蛋白12.0%,脂肪酶72U/L。皮膚組織活檢顯示真皮淺層細胞外脂質(zhì)沉積,確診為發(fā)疹性黃色瘤。
 
  鑒別診斷包括非朗漢斯組織細胞增多(例如黃色肉芽腫),藥物性皮炎,病毒疹,皮膚結節(jié)病和節(jié)肢動物叮咬包塊等。胸片有助于診斷結節(jié)病,病毒培養(yǎng)有助診斷皰疹病毒感染。
 
  「福爾摩斯斷案」之:深度學習
 
  典型發(fā)疹性黃色瘤表現(xiàn)為四肢伸側(cè),肩部和臀部周圍紅暈環(huán)繞的橘黃色丘疹,丘疹數(shù)量多,且呈對稱性分布,可伴有瘙癢,觸痛或燒灼感。常見于原發(fā)性或繼發(fā)性高甘油三酯血癥,甘油三酯往往高于1500mg/dl,其它體格檢查結果可能包括視網(wǎng)膜脂血癥。早期診斷和治療是預防長期高甘油三酯相關胰腺炎的關鍵。
 
  原發(fā)性高甘油三酯血癥可能由于脂蛋白脂肪酶缺乏和家族性高甘油三酯血癥等所致。繼發(fā)性高甘油三脂血癥可能由于肥胖,高能量飲食和酗酒等。長期未控制2型糖尿病也可促進胰島素抵抗,高胰島素血癥,從而導致高甘油三酯血癥。繼發(fā)性高甘油三酯血癥藥物治療包括類視黃醇類藥物,雌激素和蛋白酶抑制劑等。
 
  飲食調(diào)整和降脂藥物是治療發(fā)疹性黃色瘤的基礎,同時應停用對抗藥物。常用于降低血脂的藥物包括他汀,高劑量omega-3脂肪酸,貝特類以及煙酸。丘疹一般在治療高甘油三脂數(shù)周至數(shù)月后消退。
 
  最后,讓我們回到上述病例,患者隨后出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒,經(jīng)過靜脈胰島素,口服非諾貝特和阿托伐他汀后,病情逐漸穩(wěn)定,甘油三酯降至866mg/dl,病情穩(wěn)定6天后患者出院,出院醫(yī)囑予阿托伐他汀,非諾貝特和胰島素治療。
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