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秋水仙堿防治痛風(fēng)：不可不知這四大模糊點(diǎn)

2017-11-08 來(lái)源：內(nèi)分泌時(shí)間  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：秋水仙堿針對(duì)急性痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制而設(shè)，它可降低白細(xì)胞活動(dòng)及吞噬作用、減少乳酸形成，由此減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積、減輕炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生止痛作用。

 　　多年前，曾診治一病例，患者男性，50歲，反復(fù)發(fā)作急性痛風(fēng)，在急性發(fā)作時(shí)給予秋水仙堿片1mg起始口服，繼予每2小時(shí)0.5mg口服治療?；颊叱霈F(xiàn)腹瀉、惡心，急性痛風(fēng)癥狀仍未緩解。秋水仙堿減為每次0.5mg，每日2次后，2天后患者癥狀迅速緩解，同時(shí)未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

 
　　之所以對(duì)這個(gè)病例印象深刻，是因?yàn)檫@是我第一次感受到秋水仙堿的神效，也是第一次親見它的不良反應(yīng)。作為痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療藥物，秋水仙堿已有200年歷史，療效甚好，物美價(jià)廉。
 
　　但秋水仙堿的治療劑量與中毒劑量十分接近，使用后患者可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、骨髓抑制等不良反應(yīng)。同時(shí)，治療痛風(fēng)急性發(fā)作的藥物還有非甾體抗炎藥和類固醇激素選擇，因此很多醫(yī)生在處方時(shí)，習(xí)慣性地對(duì)秋水仙堿避而遠(yuǎn)之，甚至將它打入冷宮。
 
　　這使得秋水仙堿的百年經(jīng)典地位頗為尷尬，甚至有些落寞。細(xì)讀國(guó)內(nèi)外的痛風(fēng)指南或共識(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)秋水仙堿的經(jīng)地位仍未被撼動(dòng)。防治痛風(fēng)時(shí)，如果冷落了秋水仙堿，是不是因?yàn)樾睦镆灿羞@幾個(gè)模糊點(diǎn)？
 
　　模糊點(diǎn)一：

　　治療痛風(fēng)急性發(fā)作秋水仙堿是一線還是二線藥物？
 
　　痛風(fēng)急性發(fā)作期，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶有白細(xì)胞趨化作用，吞噬后釋放炎性因子和水解酶致細(xì)胞壞死，釋放出更多的炎性因子，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷，導(dǎo)致發(fā)病。秋水仙堿針對(duì)急性痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制而設(shè)，它可降低白細(xì)胞活動(dòng)及吞噬作用、減少乳酸形成，由此減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積、減輕炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生止痛作用。
 
　　基于此，美國(guó)、歐洲、日本和中國(guó)等各地指南均將秋水仙堿和非甾體抗炎藥、類固醇激素一起，納入痛風(fēng)急性發(fā)作期的一線治療藥物。它們孰優(yōu)孰劣，并無(wú)定論，因?yàn)樯腥狈λ鼈冎g的對(duì)比試驗(yàn)。
 
　　2010年《中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南》認(rèn)為痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)優(yōu)先選用秋水仙堿和非甾體抗炎藥，國(guó)外指南和2013年《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國(guó)專家共識(shí)》則將上述三種藥物視為同等地位。
 
　　筆者也認(rèn)為，選擇何種藥物應(yīng)依照患者病情、既往對(duì)藥物的反應(yīng)、有無(wú)其他合并癥、藥物的療效和安全性而定。
 
　　模糊點(diǎn)二：

　　秋水仙堿只能在痛風(fēng)急性發(fā)作期使用？
 
　　綜合各指南建議，急性痛風(fēng)發(fā)病后24h內(nèi)就應(yīng)給予藥物治療；秋水仙堿的用藥時(shí)機(jī)，也應(yīng)該在急性痛風(fēng)發(fā)作后24h內(nèi)（美國(guó)指南的建議是36h內(nèi)）使用。甚至有指南建議，「早期（起病后12～24h內(nèi)）用藥」是獲取良效的重要條件。
 
　　總之，急性痛風(fēng)治療越早，療效越好，可謂「欲速則達(dá)」。
 
　　但要注意的是，秋水仙堿并不能降低血尿酸，對(duì)慢性痛風(fēng)治療無(wú)效。
 
　　除此之外，在預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作方面，秋水仙堿和非甾體抗炎藥依然是一線藥物。對(duì)此二種藥物不能耐受、有禁忌證、或無(wú)效的患者，可用小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍。
 
　　模糊點(diǎn)三：

　　秋水仙堿的服法是否要按照傳統(tǒng)模式進(jìn)行？
 
　　長(zhǎng)期以來(lái)，很多痛風(fēng)指南均建議秋水仙堿在控制痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)按傳統(tǒng)模式進(jìn)行：首次口服劑量1.0mg，以后每2h給予0.5mg口服，直至出現(xiàn)下列3個(gè)停藥指標(biāo)之一：①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉等；③24h總量達(dá)6mg。秋水仙堿治療劑量與中毒劑量十分接近，大約80%的患者在尚未達(dá)到適當(dāng)藥效之前就已因不良反應(yīng)而停藥。
 
　　直到2010年研究證實(shí)，低劑量秋水仙堿對(duì)早期痛風(fēng)發(fā)作的療效與大劑量秋水仙堿相似，且更為安全之后，目前一般都推薦用小劑量。
 
　　對(duì)此2012年美國(guó)痛風(fēng)治療指南的建議最詳細(xì)：
 
　?。?）如果患者在痛風(fēng)發(fā)作時(shí)沒(méi)有使用秋水仙堿預(yù)防性治療，或雖然使用秋水仙堿預(yù)防性治療，但14d內(nèi)沒(méi)有使用負(fù)荷量的秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可以選擇秋水仙堿治療。
 
　　負(fù)荷量為1.2mg（每片0.6mg）或1.0mg（每片0.5mg），1h后服用0.6mg（或0.5mg）。12h后按照每次0.6mg，每天1～2次服用，或每次0.5mg，每天3次維持至痛風(fēng)完全緩解。
 
　?。?）如果患者使用秋水仙堿預(yù)防性治療，且14d內(nèi)使用過(guò)負(fù)荷量秋水仙堿，本次發(fā)作不再選用秋水仙堿，而選擇非甾體抗抗炎藥或糖皮質(zhì)激素。如果患者在痛風(fēng)急性發(fā)作后服用秋水仙堿已≥14d，也需換用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素。
 
　　中國(guó)南推薦的服藥模式為，每次使用秋水仙堿0.5mg，每日2次或每日3次，可以減少不良反應(yīng)。為了預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，在降尿酸治療的同時(shí)可以使用仙堿（推薦每日劑量＜1.2mg），治療時(shí)間至少為6個(gè)月。
 
　　秋水仙堿使用時(shí)還要注意用藥安全，嚴(yán)重的消化性潰瘍，腎、肝、心功能不全或血液系統(tǒng)疾患者禁用。在與克拉霉素、紅霉素、環(huán)孢素等合用時(shí)也應(yīng)減量。
 
　　模糊點(diǎn)四：

　　痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)若秋水仙堿療效不好能否聯(lián)用非甾體抗炎或糖皮質(zhì)激素？
 
　　美國(guó)最新痛風(fēng)指南的建議是，對(duì)于輕中度發(fā)作的痛風(fēng)，特別是累及1個(gè)或幾個(gè)小關(guān)節(jié)，或1～2個(gè)大關(guān)節(jié)的病例，推薦口服非甾體抗炎藥、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素中的一種藥物治療。對(duì)重度、多關(guān)節(jié)受累或1～2個(gè)大關(guān)節(jié)受累的病例，是推薦聯(lián)合治療的，這并非「一個(gè)人的戰(zhàn)斗」。聯(lián)用的2個(gè)藥物可均為全量，或根據(jù)情況，一個(gè)藥物全量，另～個(gè)藥物用預(yù)防量。
 
　　推薦的聯(lián)合方案有三種搭檔方式：①非甾體抗炎藥和秋水仙堿；②口服糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿；③關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿相聯(lián)合。
 

 

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