50% 內(nèi)分泌科醫(yī)生極易誤診的 2 種疾病

2017-11-07 來源：內(nèi)分泌時間標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：臨床上，誤診時有發(fā)生。診療的不規(guī)范、沒有好好去總結(jié)易于誤診的病例等都是誤診原因。筆者想通過2個實例來和各位同道聊聊內(nèi)分泌2種易于誤診的疾病，若有謬誤，敬請指正。

　　臨床上，誤診時有發(fā)生。診療的不規(guī)范、沒有好好去總結(jié)易于誤診的病例等都是誤診原因。筆者想通過2個實例來和各位同道聊聊內(nèi)分泌2種易于誤診的疾病，若有謬誤，敬請指正。

　　1型糖尿病酮癥酸中毒

　　很多疾病易于誤診的主要原因是病程的轉(zhuǎn)歸不典型，1型糖尿病酮癥酸中毒也不例外。

　　典型的1型糖尿病因好發(fā)于幼年及少年期，通過「三多一少」及相關(guān)檢查不難診斷，但一些臨床表現(xiàn)不突出的隱匿型患者卻在成年發(fā)病，甚至以糖尿病酮癥酸中毒為急性發(fā)病。

　　所以，為明確診療帶來了紕漏，稍微不規(guī)范診療，就會誤診。在各個環(huán)節(jié)中，患者的主訴能大致為診療提供方向，特別對于門急診的醫(yī)生，主訴能很大程度上決定分診科室。

　　1.以惡心、嘔吐、腹痛為主訴

　　惡心、嘔吐為消化系統(tǒng)最為常見的主訴。而腹痛，除卻女性患者應該重點詢問月經(jīng)史/婚育史做相關(guān)檢查以排除異位妊娠的可能、高血壓老年患者排除不典型的冠心病以及不典型的主動脈夾層外，大多數(shù)也還是會考慮消化系統(tǒng)疾病，例如消化性潰瘍、膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、腸梗阻等疾病。

　　假如思維一旦局限于此，可能導致開出的檢查結(jié)果也針對這些疾病，這可能會延誤病情。但要說一句，再高超的醫(yī)生，也會有疏漏的時候。

　　在易于誤診為消化系統(tǒng)疾病的疾病中，有些可以通過體檢就可以初步排除。然而，胰腺炎例外，如果對胰腺炎的診療指南推薦的診療方法不清楚，會更加會把以惡心、嘔吐、腹痛的患者誤診為胰腺炎，因為血清胰酶升高是急驟起病的1型糖尿病特征之一，并且胰酶升高與酮癥的嚴重程度有關(guān)。

　　2.病例回顧

　　患者，男，27歲，自訴朋友聚會飲酒后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，病程7小時。入院急診查血常規(guī)：WBC11x10^9/L，中性粒0.75；血生化：CRP11.0mg/L,淀粉酶520U/L，脂肪酶420U/L，甘油三酯5.46mmol/L,鈣2.06mmol/L，胰腺CT顯示胰頭欠清。

　　急診予以禁食，靜脈滴注生長抑素、奧美拉唑，以及靜脈補充葡萄糖氯化鈉溶液等治療，腹痛減輕，但惡心、嘔吐等緩解不明顯。

　　治療無效后，收住入院后，第二天查血糖27.6mmol/L,尿酮體++++，血PH值7.148，更正診斷為糖尿病酮癥酸中毒。進一步查空腹C肽0.056，餐后2hC肽0.098nmol/L，糖化血紅蛋白9.8%，GADA+。補充診斷為1型糖尿病、1型糖尿病酮癥酸中毒。

　　3.規(guī)避誤診的思考

　?。?）對于以腹痛、惡心、嘔吐的患者，應該常規(guī)急查血糖及尿酮體。

　?。?）掌握胰腺炎的診斷標準以鑒別：①急性發(fā)作劇烈而持續(xù)上腹痛，伴有惡心、嘔吐及發(fā)熱者。②血清酶學檢查血清淀粉酶升高（≥正常值上限的3倍）。③急性胰腺炎特征性CT表現(xiàn)。④排除其他急腹癥。

　　老年甲狀腺功能亢進合并房顫

　　老年甲狀腺功能亢進的特點是以心血管系統(tǒng)為主要表現(xiàn)，甲亢癥狀往往不明顯。其中，房顫是老年甲亢最常見的心血管表現(xiàn)，有時是唯一表現(xiàn)，很容易誤診。

　　通常誤診的原因是當做常規(guī)心電圖發(fā)現(xiàn)了一個房顫的老年患者，容易把思維局限于老年心血管疾病，而房顫患者冠心病患者率很高，故把老年甲狀腺功能亢進誤診為冠心病。

　　1.病例回顧

　　患者，老年男性，78歲，以「心悸、胸悶3年」入院，心悸、胸悶癥狀伴活動后加重，無胸痛、氣急，無怕熱、易激動、突眼、消瘦、腹瀉等癥狀。入院常規(guī)心電圖示房顫、心室率120/min，II、III、AVF導聯(lián)T波低平。心臟彩超示左房稍增大、二尖瓣環(huán)輕度鈣化。建議患者行冠狀動脈造影檢查，患者家屬考慮經(jīng)濟原因拒絕。

　　考慮冠心病，治療上常規(guī)予以硝酸甘油、阿司匹林、β受體阻滯劑等對癥治療，治療1月后患者門診隨訪，患者癥狀無改善。遂完善甲狀腺功能檢測，結(jié)果示T4205nmol/L，T34.56nmol/L，F(xiàn)T440.1pmol/L，F(xiàn)T310.3pmol/L，h-TSH0.003mU/ml。遂診斷為甲亢并房顫，予丙硫氧嘧啶150mg/d，酒石酸美托洛爾25mgpobid等對癥治療。抗甲狀腺治療4周后患者門診隨訪心電圖轉(zhuǎn)復竇性心律。

　　2.規(guī)避誤診的思考

　?。?）甲亢并發(fā)房顫的機制：甲亢時血清甲狀腺激素水平長期持續(xù)升高，致心房發(fā)生電生理特性、機構(gòu)特性和自動神經(jīng)改變，導致房顫。

　?。?）明確房顫的全面病因，老年患者房顫的病因包括非心源性和心源性；非心源性一過性的有飲酒、外科手術(shù)、電解質(zhì)紊亂，及呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺病，內(nèi)分泌失調(diào)如甲狀腺功能亢進等，心源性的有：冠心病、高血壓、肺部疾病、心瓣膜病、心包病、心肌病等，而有些房顫無基礎(chǔ)疾病稱孤立性房顫。

　?。?）明確冠心病的診斷標準：房顫并不是冠心病的常見臨床表現(xiàn)，冠心病患者的常見臨床表現(xiàn)是缺血性胸痛，但患者出現(xiàn)急性心急缺血或并發(fā)心率衰竭時，房顫的發(fā)生率會明顯增加。

　　嚴格遵照冠心病的診斷標準：①有典型的心絞痛癥狀并排除主動脈瓣病變。②有明確的陳舊性心肌梗死的病史。③有明確的急性心肌梗死的病史。④CAG發(fā)現(xiàn)有≥70%的冠脈狹窄。

　?。?）對于老年房顫的患者，筆者認為應該常規(guī)查甲狀腺功能。