妊娠期甲功正常但甲狀腺抗體陽(yáng)性：治不治？

2017-11-06 來(lái)源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：眾所周知，甲狀腺功能異常（甲亢或甲減）與妊娠期母嬰安全，特別是胎兒的健康發(fā)育密切相關(guān)。隨著優(yōu)生優(yōu)育意識(shí)的提高，女性在孕前及孕早期（通常是在懷孕8周以前）進(jìn)行甲功篩查已經(jīng)逐漸成為一種常規(guī)。

　　眾所周知，甲狀腺功能異常（甲亢或甲減）與妊娠期母嬰安全，特別是胎兒的健康發(fā)育密切相關(guān)。隨著優(yōu)生優(yōu)育意識(shí)的提高，女性在孕前及孕早期（通常是在懷孕8周以前）進(jìn)行甲功篩查已經(jīng)逐漸成為一種常規(guī)。

　　當(dāng)篩查結(jié)果發(fā)現(xiàn)「甲亢」或「甲減」時(shí)，一般都會(huì)采取積極的治療措施來(lái)防止不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

　　但若檢查結(jié)果只是單純甲狀腺自身抗體（TPOAb、TGAb等）陽(yáng)性，而甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）正常時(shí)（注：這種情況約占育齡期婦女5～8%），臨床上往往重視不夠，處理意見(jiàn)也不統(tǒng)一。

　　本文就來(lái)談?wù)剢渭兗谞钕僮陨砜贵w陽(yáng)性對(duì)孕婦及胎兒的危害以及如何干預(yù)的有關(guān)問(wèn)題。

　　甲狀腺自身抗體是個(gè)什么東東？

　　甲狀腺自身抗體是自身甲狀腺的某些組織成分作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答所產(chǎn)生的抗體。作為抗原成分，最多見(jiàn)的是濾泡細(xì)胞表面的促甲狀腺素受體(TSHR)、甲狀腺濾泡細(xì)胞合成的甲狀腺球蛋白(TG)、甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPO)，與之對(duì)應(yīng)的抗體分別是促甲狀腺素受體抗體(TRAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)。

　　TRAb是Graves病的特異標(biāo)志物，是Graves病診斷與停藥的重要參考依據(jù)，可用于區(qū)別其它病因所致的甲亢。而TGAb和TPOAb是診斷自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)，特別是橋本氏甲狀腺炎的重要依據(jù)。由于TPOAb比TGAb的陽(yáng)性率更高，因此，TPOAb被認(rèn)為是診斷自身免疫性甲狀腺疾病最敏感、最有價(jià)值的標(biāo)志物。

　　單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性有哪些潛在危害？

　　1.可能導(dǎo)致「不孕」

　　甲狀腺自身抗體陽(yáng)性可能與婦女生育能力低下有一定關(guān)系。國(guó)內(nèi)有人做過(guò)調(diào)查，不孕婦女TPOAb陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于生育功能正常的婦女。甲狀腺自身抗體與不孕是否存在確切的因果關(guān)系，尚待研究。

　　2.可導(dǎo)致「亞臨床甲減」或「臨床甲減」

　　單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的婦女，在懷孕之后，隨著妊娠期甲狀腺激素需求量的增加，已經(jīng)受到自身免疫抗體損傷的甲狀腺因?yàn)槭Т鷥斂梢猿霈F(xiàn)「亞臨床甲減」甚至「臨床甲減」。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抗體陽(yáng)性者每年有5%的人逐步進(jìn)展為「亞臨床甲減」或「臨床甲減」。

　　3.可增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)

　　國(guó)內(nèi)有人做過(guò)比較：TPOAb陽(yáng)性的孕婦發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、胎盤(pán)早剝和低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)比TPOAb陰性的孕婦明顯增加，因此，TPOAb陽(yáng)性被視為導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

　　4.可導(dǎo)致「產(chǎn)后甲狀腺炎」

　　產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartumthyroiditis，PPT）自身免疫性甲狀腺炎的一個(gè)類型，是指在妊娠前和妊娠期間無(wú)甲狀腺功能異常，在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生甲狀腺功能異常。

　　TPOAb與PPT的發(fā)生有密切的關(guān)系，在妊娠早期TPOAb陽(yáng)性的女性中，PPT的發(fā)生率高達(dá)50%，明顯高于TPOAb陰性者；并且，血清TPOAb滴度越高，發(fā)生PPT的可能性越大。

　　5.可能對(duì)后代智力產(chǎn)生一定影響

　　甲狀腺自身抗體（TPOAb、TGAb等）對(duì)胎兒的危害是通過(guò)孕母的甲狀腺功能間接影響的。國(guó)內(nèi)有人比較TPOAb陽(yáng)性組和陰性組孕婦所產(chǎn)新生兒的Apgar評(píng)分，發(fā)現(xiàn)前者的得分要明顯低于后者，并且5分鐘Apgar評(píng)分少于7分的新生兒前者所占的比例也明顯多于后者。

　　還有學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)，甲狀腺抗體陽(yáng)性的孕母后代智力得分較甲狀腺抗體陰性的孕母后代智力得分明顯偏低，并且下降幅度與母體所檢測(cè)到的TPOAb滴度呈正相關(guān)，因此，孕婦合并單純性甲狀腺自身抗體陽(yáng)性可能是影響后代智力發(fā)育的一個(gè)重要因素。

　　單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性：如何治療和監(jiān)測(cè)？

　　來(lái)自國(guó)內(nèi)外的許多觀察研究發(fā)現(xiàn)，單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性（甲功正常）會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但也有少數(shù)研究得出的結(jié)論與上述觀點(diǎn)不全一致。因此，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于妊娠期單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的危害以及臨床干預(yù)的必要性尚無(wú)定論。

　　美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）指南推薦對(duì)于TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女給予L-T4（優(yōu)甲樂(lè)）治療；對(duì)單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性（甲功正常）孕婦既不推薦也不反對(duì)給予干預(yù)治療，但是建議這類孕婦在整個(gè)妊娠期間要密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。在孕早期，每4～6周檢查一次甲功。由于妊娠期對(duì)甲狀腺激素的需求呈逐漸增高趨勢(shì)，故在孕中期（13～27周）需要每4周監(jiān)測(cè)1次，在妊娠26～32周應(yīng)至少檢測(cè)一次。一旦發(fā)現(xiàn)TSH升高幅度超過(guò)了正常范圍，就應(yīng)及時(shí)給予L-T4治療。

　　哪些措施可以降低甲狀腺自身抗體？

　　國(guó)內(nèi)外大量的觀察研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺自身抗體（TPOAb、TGAb）與流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育停滯等密切相關(guān)，是影響妊娠結(jié)局的一個(gè)重要因素。盡管目前指南對(duì)于單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性是否需要干預(yù)不置可否，然而降低甲狀腺自身抗體對(duì)于改善妊娠結(jié)局的重要性毋庸置疑。但遺憾的是，目前臨床上還沒(méi)有特別有效的辦法使甲狀腺抗體轉(zhuǎn)陰。

　　據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性（甲狀腺功能正常）的婦女，通過(guò)口服甲狀腺素（優(yōu)甲樂(lè)）以及靜脈注射免疫球蛋白等方式來(lái)糾正甲狀腺自身免疫的異常，可以提高懷孕機(jī)率，降低流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　根據(jù)國(guó)外的一項(xiàng)meta分析研究，在甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的孕婦中，經(jīng)甲狀腺素治療后其發(fā)生流產(chǎn)的相對(duì)危險(xiǎn)度降低了52%，而早產(chǎn)的相對(duì)危險(xiǎn)率降低69%。另外，在L-T4基礎(chǔ)上加硒（硒酵母150微克/天）治療，TPOAb抗體滴度比單用L-T4顯著降低。目前對(duì)于聯(lián)合硒治療單純性甲狀腺自身抗體陽(yáng)性尚未形成統(tǒng)一看法，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　臨床小結(jié)

　　根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外的研究成果，單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性（甲功正常）的孕婦，罹患甲狀腺相關(guān)疾病(主要指甲狀腺功能減退和產(chǎn)后甲狀腺炎等)及發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，而且對(duì)胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也可能造成不良影響。

　　因此，我們有必要對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，早期診斷、及早干預(yù)，以有效降低甲狀腺自身免疫異常孕婦妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率。然而針對(duì)具體的干預(yù)治療方案，目前仍缺乏基于我國(guó)孕婦的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗(yàn)。

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適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。也可用于診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗(yàn)。

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用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者； 2.青少年及兒童、老年患者； 3.甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者； 4.手術(shù)前準(zhǔn)備； 5.作為131I放療的輔助治療。

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用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者。 2.青少年及兒童、老年患者。 3.甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者。 4.手術(shù)前準(zhǔn)備。 5.作為131I放療的輔助治療。

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甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的內(nèi)科治療，甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備，以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥，防止誘發(fā)甲狀腺危象，甲狀腺危象。

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甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的內(nèi)科治療，甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備，以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥，防止誘發(fā)甲狀腺危象，甲狀腺危象。

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用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備；為131I放療的輔助治療。

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