亞臨床甲亢診治≠甲亢診治：怎么治？4 步走

2017-11-06 來源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一種特殊類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱亞臨床甲亢，是指血清TSH水平低于正常參考值下限，而總T3、總T4、游離T3、游離T4在正常值范圍，伴或不伴甲亢癥狀。

　　亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一種特殊類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱亞臨床甲亢，是指血清TSH水平低于正常參考值下限，而總T3、總T4、游離T3、游離T4在正常值范圍，伴或不伴甲亢癥狀。

　　亞臨床甲亢和臨床甲亢的診治是有不同的，更不可將臨床甲亢的治療方法完全復(fù)制于亞臨床甲亢患者。

　　其實(shí)亞臨床甲亢的診治可以分四步走，現(xiàn)在咱們就從一個(gè)病例開始，實(shí)戰(zhàn)一下吧。

　　病例概要

　　患者，女，52歲。因「乏力伴體重下降1個(gè)月」入院。1個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)全身乏力，體重較前下降約2kg，偶有怕熱、多汗，無心悸、手抖、腹瀉等癥狀。既往無特殊病史。2年前絕經(jīng)。

　　查體：無突眼，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大，心率80次/分，心、肺、腹無明顯陽性體征，雙下肢無水腫，雙手無震顫。查肝腎功能、血糖正常，腫瘤標(biāo)志物、結(jié)核抗體及血脂均無異常。X線胸片、心電圖、腹部超聲及甲狀腺超聲無異常。

　　甲狀腺功能：游離T3、游離T4正常，TSH：0.02mU/L（正常值0.45～5.77mU/L）。

　　第一歩：確定病因

　　引起TSH降低的病因主要有三大類：（1）甲狀腺本身合成分泌較多甲狀腺素，造成持續(xù)性TSH降低，這是真正的亞臨床甲亢；（2）各類甲狀腺炎、藥物引起短暫性TSH降低；（3）其它原因所致的與甲狀腺病變無關(guān)的TSH降低。后兩者都不是真正意義的亞臨床甲亢。

　　1.持續(xù)性：包括甲狀腺分泌甲狀腺素較多造成的內(nèi)源性因素，如Graves病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，外源性因素多見于口服超生理劑量的甲狀腺激素、口服胺碘酮及使用干擾素等；

　　2.短暫性：抗甲狀腺藥物、放射性碘或手術(shù)治療臨床甲亢的患者可表現(xiàn)為短暫性；亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等也可因甲狀腺細(xì)胞被破壞，甲狀腺素釋放入血表現(xiàn)為短暫性；

　　3.其他病因：垂體或下丘腦疾病、精神疾病、應(yīng)用藥物（如呋塞米、多巴胺、多巴酚丁胺、苯丙胺、大劑量的糖皮質(zhì)激素、貝沙羅汀、溴隱亭）、種族差異、吸煙等均可導(dǎo)致TSH降低。

　　要強(qiáng)調(diào)的是，在妊娠早期，因人絨毛膜促性腺激素有與TSH相似的促進(jìn)甲狀腺激素生成的作用，可以使甲狀腺激素增多，從而反饋性抑制TSH的生成，隨著妊娠進(jìn)展可自行緩解。

　　病例實(shí)戰(zhàn)：

　　完善檢查，患者促甲狀腺受體抗體陽性，甲狀腺過氧化酶抗體陰性，甲狀腺核素掃描提示甲狀腺攝锝功能略增強(qiáng)，患者有較典型的甲亢癥狀（排查了其它疾病如結(jié)核、腫瘤引起相關(guān)癥狀的可能），考慮Graves病引起的亞臨床甲亢。

　　一般根據(jù)癥狀、體征、甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素檢查，可以做出病因診斷。

　　初診TSH降低的，2～3個(gè)月后復(fù)查TSH仍低，需考慮持續(xù)性因素。如確診困難，可行甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢查。還要注意，垂體、下丘腦疾病導(dǎo)致的TSH降低，是垂體分泌TSH不足，而非負(fù)反饋抑制的表現(xiàn)，實(shí)為垂體性或中樞性甲減。

　　第二歩：判斷分型

　　根據(jù)TSH減低的程度，亞臨床甲亢分為部分抑制型和完全抑制型。

　　1.血清TSH：0.1～0.4mU/L為部分抑制型；

　　2.血清TSH＜0.1mU/L為完全抑制型。

　　病例實(shí)戰(zhàn)：根據(jù)血清TSH，病例可判斷為完全抑制型。

　　第三歩：評(píng)估結(jié)局

　　未經(jīng)治療的亞臨床甲亢對(duì)患者的健康有潛在危害,需評(píng)估其對(duì)人體是否存在不良結(jié)局。

　　1.TSH越低發(fā)展為臨床甲亢的可能性越高，合并Graves病、壓力大、妊娠均可加速其向臨床甲亢的轉(zhuǎn)變。TSH＜0.1mU/L、抗甲狀腺過氧化物酶抗體陽性和甲狀腺腫是發(fā)展為臨床甲亢的危險(xiǎn)因素；

　　2.亞臨床甲亢可造成全身血管張力下降、心率加快、心輸出量增加，誘發(fā)頻發(fā)房性期前收縮、心房顫動(dòng)、心力衰竭等，增加心血管病死率，加重骨質(zhì)疏松和促進(jìn)骨折發(fā)生；

　　3.亞臨床甲亢可能增加老年性癡呆的患病風(fēng)險(xiǎn)。

　　病例實(shí)戰(zhàn)：患者經(jīng)骨密度檢查，考慮為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，亞臨床甲亢對(duì)其有加重骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。

　　第四步：確定治療方案

　　治療上依據(jù)兩點(diǎn)：是否發(fā)展為臨床甲亢，是否發(fā)生不良臨床結(jié)局。盡管缺乏大型前瞻性研究，但有證據(jù)表明：

　　1.65歲以上完全抑制型、部分抑制型患者經(jīng)治療后，可能避免嚴(yán)重的心血管事件、骨折和進(jìn)展為臨床甲亢的發(fā)生，可以治療；

　　2.65歲以下的完全抑制型患者，因?yàn)橛羞M(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在有癥狀和（或）潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素或伴隨疾病的患者也可以治療；

　　3.年輕無癥狀的部分抑制型患者不建議治療。

　　治療方法有抗甲狀腺藥物、放射性碘治療和手術(shù)，心悸明顯、心率較快者可用β受體阻滯劑。但是治療方法應(yīng)個(gè)體化。年輕的Graves病患者有恢復(fù)的可能，故首選抗甲狀腺藥物治療，TSH正常后應(yīng)維持一段時(shí)間。絕經(jīng)后的亞臨床甲亢婦女伴有骨質(zhì)疏松者，考慮到骨折高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)選擇抗甲狀腺藥物治療。

　　推薦小劑量甲巰咪唑（5～10mg/d）治療。如果抗不耐受、或疾病復(fù)發(fā)以及合并心臟病患者，推薦放射碘治療。另外，對(duì)于＞65歲的甲狀腺自主高功能腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，抗甲狀腺藥物效果不好，應(yīng)首選放射性碘治療。

　　病例實(shí)戰(zhàn)：患者有甲亢癥狀，伴有骨質(zhì)疏松癥，可給予甲巰咪唑10mg/d治療。

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用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備；為131I放療的輔助治療。

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1.甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療，尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大（甲狀腺腫）的患者及年輕患者。 2.用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)前準(zhǔn)備。 3.對(duì)于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進(jìn)病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預(yù)防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個(gè)別的情況下，因患者一般狀況或個(gè)人原因不能采用常規(guī)的治療措施，或因患者拒絕接受常

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