糖尿病合并慢性腎臟疾病 ≠ 糖尿病腎臟病

2017-11-06 來(lái)源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：由于相當(dāng)部分內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)師對(duì)于慢性腎臟疾病(chronickidneydisease，CKD)的認(rèn)識(shí)往往不足，當(dāng)糖尿病伴CKD時(shí)，內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)師易盲目地將其歸因?yàn)樘悄虿∧I臟病（diabetickidneydisease，DKD），而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。

　　由于相當(dāng)部分內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)師對(duì)于慢性腎臟疾病(chronickidneydisease，CKD)的認(rèn)識(shí)往往不足，當(dāng)糖尿病伴CKD時(shí)，內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)師易盲目地將其歸因?yàn)樘悄虿∧I臟?。╠iabetickidneydisease，DKD），而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。

　　需要注意的是，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)CKD時(shí)，不等同于DKD，而是存在如下三種情況：（1）DKD；（2）糖尿病合并非DKD（non-DKD）；（3）DKD合并non-DKD。其中，糖尿病患者中non-DKD的患病率為16%～83%，DKD合并non-DKD的患病率為3%～46%。

　　DKD的定義

　　DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管腎間質(zhì)、腎血管等。臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和(或)腎小球?yàn)V過(guò)率(glomemlarfiltrationrate，GFR)進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為ESRD。

　　DKD的臨床診斷依據(jù)

　　至少具備以下一條：

　　1.能夠肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系或高血糖為CKD的起始病因或排除了non-DKD。

　　2.已有病理學(xué)診斷的支持：對(duì)于已行腎穿刺病理檢查的患者，如存在糖尿病特征性的腎臟損害的病理學(xué)證據(jù)，DKD診斷可確立。

　　DKD的臨床診斷思路

　　1.糖尿病是否合并CKD

　　CKD診斷依據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)布的CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南：

　　KDIGO慢性腎臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　腎損傷標(biāo)志（至少滿足1條）

　　(1)白蛋白尿(AER≥30mg/24h；ACR≥3mg/mmol或30mg/g)；(2)尿沉渣異常；(3)腎小管相關(guān)病變；(4)組織學(xué)異常；(5)影像學(xué)所見(jiàn)結(jié)構(gòu)異常；(6)腎移植病史

　　GFR下降GFR≤60ml·min-1(1.73m2)-1

　　注：AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白與肌酐比值

　　以上兩項(xiàng)中，滿足任意一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，即可診斷慢性腎臟疾病。

　　2.能否肯定高血糖為CKD的起始病因

　　1型糖尿病患者病程在10年以上，高血糖與CKD的因果關(guān)系可基本確立。因2型糖尿病患者診斷較晚，無(wú)法明確具體發(fā)病時(shí)間，且合并高血壓、血脂紊亂、高尿酸、肥胖、風(fēng)濕病及老年腎臟退行性變等其他腎臟損害的危險(xiǎn)因素，甚至伴發(fā)原發(fā)性慢性腎小球腎炎，故通過(guò)病程確定高血糖與CKD的關(guān)系較困難。

　　3.是否存在糖尿病視網(wǎng)膜病變

　　無(wú)論1型還是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則有利于DKD診斷。其中，增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變更具特異性。

　　4.是否合并non-DKD

　　臨床中出現(xiàn)如下任意情況時(shí)，需考慮non-DKD：

　?、俨〕梯^短(1型糖尿病<10年)或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；②GFR較低或下降過(guò)快；③尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；④頑固性高血壓；⑤出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣；⑥其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；⑦給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療后2～3個(gè)月內(nèi)GFR下降大于30%；⑧腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。

　　通常認(rèn)為DKD疾病進(jìn)程難以逆轉(zhuǎn)，然而部分non-DKD經(jīng)過(guò)治療病情可緩解，DKD的疾病發(fā)展、治療原則及預(yù)后與non-DKD不完全相同。若患者不能滿足DKD診斷條件時(shí)，建議僅診斷為糖尿病合并CKD，必要時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至腎臟專(zhuān)科，并由腎臟病專(zhuān)家進(jìn)一步明確CKD病因。

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