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快速上手 甲狀腺相關(guān)性眼病那些事兒

2017-11-06 來源:內(nèi)分泌時間  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:Graves眼病(Gravesophthalmopathy,GO)又名甲狀腺相關(guān)性眼病(thyroid-associatedophthalmopathy,TAO),以眼球后及眶周組織的浸潤性病變?yōu)樘卣鞯钠鞴偬禺愋宰陨砻庖咝约膊 T诩谞钕俟δ芸哼M(甲亢)發(fā)病的前、中、后期均可發(fā)生。

   Graves眼?。℅ravesophthalmopathy,GO)又名甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroid-associatedophthalmopathy,TAO),以眼球后及眶周組織的浸潤性病變?yōu)樘卣鞯钠鞴偬禺愋宰陨砻庖咝约膊?。在甲狀腺功能亢進(甲亢)發(fā)病的前、中、后期均可發(fā)生。

 
  TAO常見于Graves病,亦可見于其他自身免疫性甲狀腺病(autoimmunethyroiddisease,ATD),故叫為甲狀腺相關(guān)性眼病更合適些,約5%不伴甲狀腺功能的異常,稱為甲狀腺功能「正常」的Graves眼?。╡uthyroidGravesophthalmopathy,EGO)。
 
  TAO的診斷
 
  TAO的典型特征包括眼瞼腫脹,上瞼退縮,下落遲緩,瞬目減少,凝視,單眼或雙眼突出,眼球活動受限,復視等。目前TAO的診斷有Bartly、Frueh和Gorman等標準,其中Bartly標準最常用,Bartly診斷標準如下:
 
  (1)存在眼瞼退縮:只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一可做出診斷:①甲狀腺功能異常;②眼球突出;③視神經(jīng)功能障礙,包括視力下降,瞳孔反射、色覺、視野異常,而無法用其他病變解釋;④眼外肌受累,眼球活動受限。
 
 ?。?)缺乏眼瞼退縮:須具備甲狀腺功能異常,還應有以下體征之一:①眼球突出;②眼外肌受累或視神經(jīng)功能障礙。
 
 ?。?)排除其他眼病引起的類似體征。少數(shù)甲狀腺功能正常,缺少典型眼征的TAO以及單側(cè)突眼的患者必須和其他疾病進行鑒別,如:眼眶炎性假瘤、眼肌炎、眶內(nèi)腫瘤、眶周感染性疾病等。
 
  TAO的臨床分型
 
  TAO按臨床分型分為:浸潤型、非浸潤型(單純性突眼)
 
  (1)非浸潤性突眼(non-infiltratingexophthalmos)主要與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān),常見的眼征:①exophthalmos:輕度突眼(≤20mm),伴上眼瞼攣縮;②Dalrymple征:眼裂增寬③vonGraefe征:眼睛向下看時上眼瞼不能及時隨眼球向下移動,可在角膜上緣看到白色鞏膜;④Stellwag征:瞬目減少和凝視;⑤staringoffrightenedexpression:驚恐眼神;⑥Joffroy征:向上看時,前額皮膚不能皺起;⑦Mobius征:兩眼內(nèi)聚減退或不能
 
 ?。?)浸潤性突眼(infiltratingexophthalmos):由于甲狀腺和眼眶軟組織存在共同抗原,當自身免疫反應發(fā)生時,引起眶內(nèi)軟組織的水腫和炎癥,眶后組織淋巴細胞浸潤,大量粘多糖和糖胺聚糖沉積,透明質(zhì)酸增多,導致突眼、眼外肌損傷和纖維化。表現(xiàn)為畏光、流淚、結(jié)膜充血水腫、復視、視力減退、眼部腫痛、刺痛和異物感。
 
  浸潤性突眼按病程可分為活動期及靜止期,活動期病理表現(xiàn)主要以葡萄糖胺聚糖的聚集和炎癥細胞浸潤為主,而靜止期病理表現(xiàn)主要以纖維化為主。
 
  TAO的病情評估
 
  GO病情嚴重度評估,目前最常用評估方法是歐洲GO專家組(EUGOGO)管理共識中所推薦的:GO病情嚴重度評估(EUGOGO管理共識)
 
  注:中國人正常突眼度上限:女性16mm,男性18.6mm
 
  此外,美國甲狀腺協(xié)會(ATA)制訂的判斷TAO臨床病情嚴重程度的標準(NOSPECS分類法),將TAO共分為0~6級:
 
  注:其中0-1級(NO)屬于單純性突眼,2-6級(SPECS)為浸潤性突眼。
 
  浸潤性突眼的臨床分期
 
  浸潤性突眼分為活動期和靜止期。
 
  Mourits等推薦的TAO臨床活動積分法(clinicalactivityscore,CAS),主要依據(jù)反映免疫炎性反應的10個臨床表現(xiàn)判斷TAO病情的活動性:
 
  ①眼痛、眼脹感;②向上下或向兩側(cè)凝視時眼痛;③眼瞼充血;④結(jié)膜彌漫性充血;⑤結(jié)膜水腫;⑥眼瞼水腫;⑦淚阜腫脹;⑧突眼度在3個月內(nèi)增加≥2mm;⑨視力在3個月內(nèi)下降≥1行;⑩眼球活動度在3個月內(nèi)減少5°。
 
  以上,每一個表現(xiàn)得1分,CAS積分≥3分提示TAO處于活動期,積分分值越高提示炎癥反應越顯著。
 
  TAO的治療
 
  大多數(shù)TAO患者(約60%)僅有輕微的、非進展性眼征,其中2/3常有自發(fā)性緩解趨勢,可不必給予特殊處理,僅需局部支持治療以減輕癥狀。僅15%的TAO患者病情可進一步加劇,需給予必要的治療。
 
  1.支持療法
 
  酌情頭高位睡、低鹽或使用利尿劑減輕眼部水腫,佩戴太陽鏡減輕強光對眼部刺激,滴人工淚液防止角膜干燥和局部不適癥狀,存在眼瞼閉合不全的患者夜間可用油膏、濕房鏡防治結(jié)膜炎、角膜炎的發(fā)生,配戴三棱鏡矯正復視等。此外吸煙病人需要戒煙。
 
  2.藥物治療
 
  藥物治療主要有糖皮質(zhì)激素、生長抑素及其類似物、免疫抑制劑、免疫球蛋白治療等。其中糖皮質(zhì)激素是治療TAO(CAS≥3)的最常用、最基本的方法。
 
  糖皮質(zhì)激素在TAO中可以全身(口服、靜脈)和局部(眶周注射)應用。研究表明靜脈甲潑尼松龍沖擊治療相對于口服激素治療效果更佳,不良反應更少。目前推薦累積劑量4.5g為期12周的甲潑尼松龍周脈沖方案(500mgqw,靜滴×6周,繼予以250mgqw,靜滴×6周)作為處于活動期中重度TAO的標準治療方案。甲潑尼松龍靜脈沖擊治療最常見的嚴重不良反應為肝毒性,當累積劑量達到10~24g時肝毒性最常見,基于安全考慮EUGOGO共識中推薦單療程累積劑量不超過8g。
 
  眶周注射激素減少了全身應用激素所帶來的不良反應,可能對改善眼球的活動度,改善復視,特別是非持續(xù)性復視效果較好,但存在損傷周圍組織的風險,不作常規(guī)推薦。
 
  3.特殊治療
 
  特殊治療包括眼眶的放射性治療、云克治療、血漿置換和He-Ne激光穴位照射等。
 
  4.手術(shù)治療
 
  TAO的手術(shù)治療方法主要有四種方式:眼眶減壓術(shù)、眼肌手術(shù)、眼瞼手術(shù)及美容術(shù)等。
 
  突眼治療的療效標準
 
  采用Bartalena等l998年提出的判斷方法,包括如下觀察內(nèi)容:(1)主要指標:①突眼度及瞼裂寬度變化2mm及以上;②復視變化情況;③CAS積分變化2分及以上;④視力變化10%及以上。(2)次要指標:①局部軟組織變化情況;②自覺癥狀改善或惡化。凡符合上述主要指標中2項變化及次要指標中1項變化以上者,即可判斷為GO病情好轉(zhuǎn)或惡化(即分別為好轉(zhuǎn)或加重)。不符合上述好轉(zhuǎn)或惡化標準的患者則判斷為無效。
 
  治療提醒
 
  (1)TAO有病情反復或遷延不愈的特點,治療和隨訪并重。患者定期復診很重要。
 
 ?。?)對活動期病變早期診斷、早期干預,可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。避免延誤治療。
 
  (3)TAO的治療需要眼科、內(nèi)分泌科、放療科等多科合作診療。
 
  總之,TAO是一個涉及多學科的疑難眼病,如得不到合理和及時的治療,不僅影響容貌,重者可致盲,應引起醫(yī)生及其患者的高度關(guān)注。
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