一棵毒樹結(jié)出的兩顆惡果：糖尿病&多囊卵巢綜合征

2017-08-27 來源：和健講糖標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：多囊卵巢綜合征（PCOS）是女性最常見的內(nèi)分泌紊亂疾病，在育齡婦女中的患病率為7%，以慢性無排卵和高雄激素血癥為特征，常見的臨床癥狀包括月經(jīng)不調(diào)、不孕、多毛和肥胖等。

　　糖尿病&多囊卵巢綜合征：你倆為啥“狼狽為奸”？

　　多囊卵巢綜合征（PCOS）是女性最常見的內(nèi)分泌紊亂疾病，在育齡婦女中的患病率為7%，以慢性無排卵和高雄激素血癥為特征，常見的臨床癥狀包括月經(jīng)不調(diào)、不孕、多毛和肥胖等。其發(fā)病原因包括：

　?、傧虑鹉X-垂體功能紊亂，黃體生成素分泌增多，卵泡刺激素正?；驕p少，加之高雄激素對(duì)下丘腦-垂體功能的干擾，影響卵泡發(fā)育；

　　②腎上腺功能異常影響下丘腦-垂體-卵巢軸，造成分泌異常；

　?、鄹咭葝u素使顆粒細(xì)胞黃體化，導(dǎo)致卵泡的發(fā)育不良；

　?、苈殉簿植糠置谡{(diào)控機(jī)制失常及遺傳因素。

　　其病理生理改變涉及神經(jīng)內(nèi)分泌、糖代謝、脂代謝、蛋白質(zhì)代謝及卵巢局部調(diào)控因素等的異常，不僅會(huì)對(duì)女性的生殖功能造成影響，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如2型糖尿病也會(huì)對(duì)女性健康造成威脅。國外研究顯示，31%～35%的多囊卵巢綜合征患者合并糖耐量受損，7.5%～10%符合WHO對(duì)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國外學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，在為期3年的觀察中每年有16%的PCOS轉(zhuǎn)化為糖耐量受損，又有2%從糖耐量受損轉(zhuǎn)化為2型糖尿病。

　　多囊卵巢綜合征和2型糖尿病的“狼狽為奸”，是因其有著共同的病理生理基礎(chǔ)，即胰島素抵抗和高胰島素血癥。胰島素抵抗為正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)，即機(jī)體對(duì)一定量胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平，表現(xiàn)為胰島素的靶器官或靶組織，主要是肝臟、肌肉、脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性及反應(yīng)性降低。在多囊卵巢綜合征患者中65%～70%的患者出現(xiàn)胰島素抵抗，2型糖尿病患者中出現(xiàn)胰島素抵抗者超過80%。在胰島素抵抗的基礎(chǔ)上，機(jī)體代償后分泌胰島素形成高胰島素血癥。

　　2型糖尿病可被視作多囊卵巢綜合征的并發(fā)癥之一，也有2型糖尿病患者合并多囊卵巢綜合征的報(bào)道，可惜缺乏大樣本研究。當(dāng)這兩種疾患發(fā)生在同一個(gè)患者身上時(shí)，不易區(qū)分誰因誰果，這確實(shí)是一個(gè)“先有雞還是先有蛋”的難題。對(duì)于1型糖尿病女性患者而言，皮下注射大劑量的外源性胰島素可能造成高胰島素血癥，而高胰島素血癥本身又是多囊卵巢綜合征發(fā)病的觸發(fā)因素。

　　診斷時(shí)，兩手都要抓，兩手都要硬！

　　國內(nèi)多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩種參考，一是2003年的鹿特丹共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，即需滿足以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的任何2項(xiàng)，并排除腎上腺皮質(zhì)功能異常、分泌雄激素腫瘤等病因即可確診：

　?、儆懈咝奂に匮Y的臨床表現(xiàn)和/或生化改變；

　?、谠陆?jīng)稀發(fā)（周期≥35天或閉經(jīng)）或無排卵；

　?、鄱嗄衣殉苍诔曄碌母淖儯殉驳闹睆皆?9mm，卵泡≥12個(gè)，或/和卵巢的體積大于10mL）；

　　另一是國內(nèi)2011年由衛(wèi)生部頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必須條件。另外，符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)，即可診斷為疑似病例：

　　①高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；

　　②超聲表現(xiàn)為多囊卵巢。具備上述疑似診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷，但彩超下的卵巢呈多囊改變并非診斷的必備條件。

　　診斷上，要做到兩種疾病都要“抓”。美國糖尿病協(xié)會(huì)建議多囊卵巢綜合征患者應(yīng)常規(guī)篩查2型糖尿病，以免出現(xiàn)漏診。筆者也認(rèn)為，對(duì)于女性糖尿病患者，勿忘詢問月經(jīng)史，若合并月經(jīng)不調(diào)、不孕、胰島素抵抗嚴(yán)重、注射大劑量胰島素者應(yīng)注意篩查多囊卵巢綜合征。

　　要提醒的是，別忘了和以下疾病進(jìn)行鑒別：

　?、賻煨谰C合征也具有高雄激素、月經(jīng)失調(diào)、高血糖等表現(xiàn)，但主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇過高，可用地塞米松抑制試驗(yàn)加以鑒別；

　?、诼殉查T細(xì)胞瘤、良性囊性畸胎瘤、卵巢轉(zhuǎn)移癌、腎上腺癌等，均可分泌較多的雄激素，腫瘤一般為單側(cè)性，血中睪酮含量常＞10.4pmol/L，結(jié)合影像學(xué)可鑒別；

　?、燮渌缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥或甲狀腺功能減退癥，可根據(jù)臨床特征性表現(xiàn)及測(cè)定血中甲狀腺激素的含量加以鑒別。

　　防治時(shí)，改善胰島素抵抗是關(guān)鍵！

　　當(dāng)多囊卵巢綜合征與糖尿病糾纏在一起，可使患者的胰島素抵抗和高胰島素血癥加重，發(fā)生高血壓、冠心病、高脂血癥、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至發(fā)生眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管等多器官、系統(tǒng)的并發(fā)癥。

　　針對(duì)病因，改善胰島素抵抗及高胰島素血癥是關(guān)鍵。無論是2型糖尿病還是多囊卵巢綜合征，二甲雙胍這方面的應(yīng)用已很成熟，用法為每次500mg，每日2次或3次，治療3～6個(gè)月，除發(fā)揮上述作用外，二甲雙胍還可以直接作用于卵巢，減少雄激素的合成。我國指南也認(rèn)為，二甲雙胍可用于正在使用胰島素治療的1型糖尿病患者。另外，超重或肥胖患者通過生活方式干預(yù)降低體重的5%～10%也是改善胰島素抵抗的方法，同時(shí)可以積極控制血糖。

　　對(duì)于高雄激素、月經(jīng)不調(diào)者可選用口服避孕藥如復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮，減少雄激素的合成并在靶器官與雄激素競(jìng)爭(zhēng)性搶占受體，阻斷外周雄激素的作用，調(diào)整月經(jīng)，具體用法為自然月經(jīng)或撤藥出血的第1～5天服用，每日1片，連續(xù)服用21天，停藥7天后重新開始用藥，至少服用3～6個(gè)月，可重復(fù)使用。對(duì)于不孕者需進(jìn)行藥物促排卵治療，首選克羅米芬。這是一種非類固醇的雌激素部分激動(dòng)劑，能拮抗雌激素負(fù)反饋?zhàn)饔?，使卵泡刺激素的水平上升，促進(jìn)卵泡發(fā)育。通?？肆_米芬的開始劑量為每天50mg，從月經(jīng)周期的第5天開始服用。如果患者反應(yīng)不佳，可將劑量增至每天100～200mg。對(duì)克羅米芬耐藥的患者可選用促性腺激素治療（200～500μg，每天皮下注射1次，連用4周）。

　　藥物治療均無效者，可選擇手術(shù)治療如腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)，如仍無排卵者，可考慮體外受精-胚胎移植術(shù)。

　　讓我們結(jié)合病例熟悉一下——

　　患者，女，29歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高3年余，血糖控制不佳1周”入院。3年前患者診斷為“2型糖尿病”，長期口服阿卡波糖及瑞格列奈降糖治療。平素血糖控制尚可，近1周控制欠佳，遂收入院。入院后問診得知其月經(jīng)2～3個(gè)月來一次，每次量少，約3天左右即經(jīng)期結(jié)束。

　　查體：入院時(shí)血壓100/60mmHg，體重80kg，身高1.61m，BMI=30.2kg/m2，顏面散在痤瘡。全身體毛多，以軀干部為主，分布于胸前、腋下、唇角。甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。雙側(cè)乳房發(fā)育可，無溢乳。心肺未及異常。

　　入院后檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血脂正常?？崭挂葝u素18.8μIU/ml，餐后2h胰島素161.1μIU/ml。性激素示睪酮6.2ng/ml（正常值0.3～0.6ng/ml），心電圖示：①竇性心律不齊；②電軸不偏。糖尿病相關(guān)抗體陰性。甲狀腺功能、血皮質(zhì)醇及血ACTH節(jié)律、子宮卵巢B超示正常。腎上腺CT未見異常。

　　診斷：2型糖尿??；多囊卵巢綜合征；

　　治療：在飲食治療基礎(chǔ)上，給予二甲雙胍片0.5g/次，每天3次，口服，早晚注射門冬胰島素30各20U。半月后患者來月經(jīng)，月經(jīng)來潮的第5天開始口服復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片，每天晚上服用1片，并連續(xù)服用21天停藥，待下次月經(jīng)來潮的第5天開始繼續(xù)用藥，并開始下一個(gè)療程。

　　隨訪：半年后患者體重下降8kg，空腹胰島素9.8μIU/ml，2h胰島素52.5μIU/ml。性激素示睪酮正常。月經(jīng)基本規(guī)律，逐漸停用復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片，繼續(xù)飲食運(yùn)動(dòng)及口服二甲雙胍，血糖逐漸達(dá)標(biāo)。

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對(duì)控制血糖比各自單獨(dú)使用時(shí)更能達(dá)到協(xié)同功效。

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