編者按

　　血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分，目前臨床上較常用的血糖監(jiān)測方法主要有自我血糖監(jiān)測（SMBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測和動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）。其中，CGM因能發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測到的高低血糖及血糖波動，在臨床中具有廣闊應(yīng)用空間。針對CGM的應(yīng)用以及已于近日在中國全面上市的全新一代產(chǎn)品——專業(yè)型回顧式動態(tài)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（iPro?2）的特點，《國際糖尿病》邀請北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)教授、中國人民解放軍總醫(yī)院母義明教授和上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院包玉倩教授進(jìn)行了全方位分析。本文匯總?cè)粚＜矣^點，與廣大讀者分享。

　　CGM在糖尿病管理中的重要價值

　　《國際糖尿病》：您如何評價CGM在糖尿病管理中的重要價值？

　　紀(jì)立農(nóng)教授：

　　良好的血糖控制能延緩和（或）阻止糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。但是，不管是對1型糖尿病（T1DM）還是2型糖尿?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.zjzhongke.cn/tnbpd/tnblx/2x/' target='_blank'>T2DM）患者，良好的血糖控制是以嚴(yán)重的低血糖發(fā)生增加為前提條件，低血糖成為血糖控制達(dá)標(biāo)的最大障礙。HbA1c控制良好的患者，常出現(xiàn)血糖波動，即出現(xiàn)不可預(yù)料的低血糖和高血糖；而且，低血糖尤其是無癥狀性低血糖，常見于老年且病程較長的糖尿病患者，不同程度抵消了良好血糖控制帶來的益處。雖然SMBG結(jié)果有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂程度、制定降糖方案，同時反映降糖治療的效果并指導(dǎo)對治療方案的調(diào)整，但SMBG僅僅監(jiān)測的是點血糖，無法完整反映患者的全天血糖譜，存在監(jiān)測“盲區(qū)”，尤其不能監(jiān)測到無癥狀性低血糖，且易受個別不準(zhǔn)確測量結(jié)果的影響。CGM技術(shù)的出現(xiàn)可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢，發(fā)現(xiàn)不易被SMBG所監(jiān)測的高血糖和低血糖，為糖尿病患者血糖控制帶來益處。

　　血糖監(jiān)測準(zhǔn)確度的重要性

　　以及iPro?2準(zhǔn)確度分析

　　《國際糖尿病》：如果血糖測量值存在偏差，會對臨床醫(yī)生的判斷造成哪些影響？臨床上應(yīng)如何提高血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確度？

　　母義明教授：

　　良好的血糖控制有助于預(yù)防糖尿病患者糖尿病性大血管和微血管病變的發(fā)生和發(fā)展。準(zhǔn)確的血糖檢測值可正確指導(dǎo)糖尿病患者的藥物用量，有效降低臨床風(fēng)險。如果血糖假性增高，會誤導(dǎo)臨床醫(yī)生用藥，造成低血糖。如果患者是一例低血糖患者，會造成低血糖漏診現(xiàn)象。從某種意義來講，低血糖比高血糖更危險。曾有學(xué)者說過，一次嚴(yán)重的低血糖會抵消一生降糖的努力。因此，血糖監(jiān)測不僅僅是關(guān)注高血糖，更重要的是關(guān)注低血糖。

　　提高血糖檢測準(zhǔn)確性主要有兩方面因素：其一，監(jiān)測儀器本身的精準(zhǔn)度和抗干擾能力；其二，操作人員的規(guī)范操作。每款儀器可能都有其優(yōu)勢和弱點，在操作時只需采用方法取長補(bǔ)短。對于操作人員，應(yīng)定期接受培訓(xùn)和考核，定期做好血糖監(jiān)測系統(tǒng)的質(zhì)量控制。

　　《國際糖尿病》：與傳統(tǒng)血糖監(jiān)測和實時CGM相比，回顧性CGM的準(zhǔn)確度如何？其優(yōu)越的準(zhǔn)確度是如何實現(xiàn)的？

　　包玉倩教授：

　　國內(nèi)外開展的臨床研究表明，回顧性和實時CGM均具有較好的準(zhǔn)確性和安全性，而回顧性相對于實時CGM準(zhǔn)確度會更高一點，這不僅跟算法不同有關(guān)，而且回顧性CGM的報告系統(tǒng)中還有準(zhǔn)確度評估數(shù)據(jù)，方便臨床醫(yī)生可酌情根據(jù)臨床實際情況判斷，對臨床分析更有價值。此外，在佩戴回顧性CGM期間，較少受到臨時調(diào)整治療的干擾，能比較客觀地反映患者的血糖波動規(guī)律。

　　《國際糖尿病》：隨著科技發(fā)展，CGM技術(shù)也在不斷優(yōu)化。全新一代專業(yè)型回顧式動態(tài)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（iPro?2）較上一代回顧性CGM性能更佳。在準(zhǔn)確度方面，其在成人中的平均絕對相對差（MARD）僅9.9%，Clark誤差柵格分析法A+B區(qū)>99%。您如何評價該產(chǎn)品的準(zhǔn)確度？基于此，其在指導(dǎo)糖尿病患者管理中的價值是什么？

　　母義明教授：

　　CGM系統(tǒng)（CGMS）的準(zhǔn)確度包括數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度與臨床準(zhǔn)確度。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度即CGM所測數(shù)據(jù)與其匹配的參考數(shù)據(jù)的一致性，MARD越小，一致性越好。iPro?2在成人中的MARD僅9.9%，提示其數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度很好。臨床準(zhǔn)確度是指根據(jù)檢測結(jié)果做出臨床醫(yī)學(xué)決策。常用Clark誤差柵格分析法對臨床準(zhǔn)確度進(jìn)行評價。當(dāng)檢測數(shù)據(jù)位于A+B區(qū)的比例越高，則認(rèn)為該檢測方法的臨床準(zhǔn)確度越高。iPro?2在Clark誤差柵格分析法的A+B區(qū)>99%，顯示其臨床準(zhǔn)確度極高，也是目前所知準(zhǔn)確度最高的CGM設(shè)備。

　　CGM帶來益處是建立在CGMS具有較高精準(zhǔn)度的基礎(chǔ)之上，因此臨床選用CGMS時應(yīng)考慮其準(zhǔn)確度。iPro?2準(zhǔn)確度極佳，能更好地指導(dǎo)糖尿病患者個體化治療與調(diào)整改善血糖控制，包括發(fā)現(xiàn)隱匿性高低血糖、減少低血糖、減少血糖波動、使HbA1c降低更多。

　　回顧性CGM的適用人群

　　以及iPro?2方便易用

　　《國際糖尿病》：CGM分回顧性和實時兩大類。其中，回顧性CGM主要適用于哪些人群？

　　包玉倩教授：

　　《中國動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2012年版）》指出，回顧性CGM主要適用于以下患者或情況，包括：（一）T1DM；（二）需胰島素強(qiáng)化治療（例如每日3次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強(qiáng)化治療）的T2DM患者；（三）在SMBG指導(dǎo)下使用降糖治療的T2DM患者，仍出現(xiàn)下列情況之一：1.無法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖、無癥狀性低血糖、夜間低血糖；2.無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖；3.血糖波動大；4.出于對低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者；（四）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；（五）患者教育：CGM可幫助患者了解運(yùn)動、飲食、應(yīng)激、降糖治療等導(dǎo)致的血糖變化，因此可幫助患者選擇健康的生活方式，提高患者依從性，促進(jìn)醫(yī)患雙方更有效溝通。

　　此外，合并胃輕癱的糖尿病患者、暴發(fā)性T1DM患者以及特殊類型糖尿病患者等如病情需要也可進(jìn)行CGM，以了解其血糖譜的特點及變化規(guī)律，優(yōu)化治療方案。其他伴有血糖變化的內(nèi)分泌代謝疾病，如胰島素瘤等，也可應(yīng)用CGM了解患者的血糖變化特征。

　　《國際糖尿病》：iPro?2已在國外90多個國家和地區(qū)應(yīng)用，在我國也于近日已全面上市。從您對該產(chǎn)品的了解來看，鑒于其方便易用性，在門診等更廣泛糖尿病患者中是否有更廣闊應(yīng)用空間？這些患者應(yīng)用該產(chǎn)品的益處有哪些？

　　包玉倩教授：

　　iPro?2的主要特點之一就是簡單易用，具體表現(xiàn)在：設(shè)備組件簡單，具有多功能基座，可充電、檢測、數(shù)據(jù)上傳；全防水，方便患者淋浴或游泳；體積小而佩戴隱蔽，且無報警處理，大大縮短了使用者的培訓(xùn)時間；患者只需把飲食、運(yùn)動、所用藥物以及指血值用筆記錄下來即可，無需操作設(shè)備。

　　iPro?2與既往CGM技術(shù)的最大不同是省卻了校正步驟，佩戴期間無需進(jìn)行特殊操作，因而可在門診患者中放心使用這款CGM設(shè)備。它能幫助醫(yī)生更好地了解患者在日常生活狀態(tài)和藥物治療下的血糖變化情況，從而更好地作出個體化治療方案的調(diào)整以及進(jìn)行患者教育，最終使患者血糖達(dá)標(biāo)并減少低血糖和并發(fā)癥的出現(xiàn)。

　　CGM數(shù)據(jù)分析

　　以及iPro?2全新報告系統(tǒng)優(yōu)勢

　　《國際糖尿病》：CGM數(shù)據(jù)分析非常重要，也是指導(dǎo)治療方案的重要依據(jù)。在數(shù)據(jù)分析時，有哪些注意事項？

　　紀(jì)立農(nóng)教授：

　　如果CGM數(shù)據(jù)被確認(rèn)有效，則可用于指導(dǎo)治療方案。臨床醫(yī)生應(yīng)注意用患者較能理解的監(jiān)測結(jié)果呈現(xiàn)形式（如直觀的血糖變化曲線報告），以便在有限時間內(nèi)與患者進(jìn)行更好地溝通。在可能情況下，在隨訪前下載好數(shù)據(jù)是節(jié)約時間的方法。同時，該數(shù)據(jù)用于醫(yī)患雙方對既往短時間血糖控制情況的評價和討論，在應(yīng)用時尤其需重視血糖的波動規(guī)律與趨勢（而非個別時間點的絕對血糖值）以及造成血糖異常波動相應(yīng)時間段內(nèi)的因素和可疑事件（如非就餐時間段的血糖異常升高與加餐，低血糖與劇烈活動等）。

　　《國際糖尿病》：iPro?2專門針對中國醫(yī)院開發(fā)了單機(jī)版中文分析報告系統(tǒng)，各種類型圖形報告與分析，直觀易懂。以您對該產(chǎn)品的了解，您認(rèn)為這種全新報告將對臨床醫(yī)生和糖尿病患者帶來哪些便捷？

　　紀(jì)立農(nóng)教授：

　　該款動態(tài)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)配置的CARELINKIPRO軟件提供專業(yè)化報告，血糖評估更直觀容易，有利于個體化診療。主要特點包括：多日疊加、每日報告、餐時疊加3種報告；可自動生成PDF和TIF文件，方便電子病歷傳輸；中文報告界面，全面分析血糖狀況；界面直觀，一目了然，有利于教導(dǎo)患者。

　　多日疊加報告：①快速識別趨勢；②檢查關(guān)鍵統(tǒng)計數(shù)據(jù)；③查看波動的分布及持續(xù)時間：描述測試者整體的連續(xù)血糖狀況和高低血糖的變化規(guī)律；通過該報告，醫(yī)護(hù)人員可以很清楚地了解到指血所監(jiān)測不到的高低血糖事件，以及監(jiān)測期間高低血糖的發(fā)生頻率與程度，從而評估患者當(dāng)前血糖控制療法的有效性；醫(yī)護(hù)人員可據(jù)此制定或調(diào)整治療方案，減少高低血糖帶來的短期和長期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

　　每日報告分析：①查看特定日期歷史記錄；②將波動與行為和用藥聯(lián)系起來；③分析原因和影響：展現(xiàn)每日連續(xù)血糖狀況以及與治療和糖尿病管理事件之間的關(guān)系；通過該報告，將監(jiān)測期間患者圖譜進(jìn)行連續(xù)描繪，同時結(jié)合患者記錄，比對患者每日活動（包括餐食、運(yùn)動、用藥等）對患者血糖水平的影響；為患者在餐食、運(yùn)動和用藥調(diào)整提供參考。

　　餐時疊加報告：①識別用餐期間的血糖趨勢；②研究夜間數(shù)據(jù)；③分析一天當(dāng)中特定時間段的波動分布及持續(xù)時間：分析用餐及夜間的連續(xù)血糖狀況；醫(yī)護(hù)人員可以比較患者用餐和血糖變化的相關(guān)性，同時重點比較餐后血糖和目標(biāo)餐后血糖的符合度；從而評估患者飲食控制及控制餐后血糖治療方案的有效性，并據(jù)此制定和調(diào)整飲食計劃和餐時藥物（口降糖藥、速效/短效/預(yù)混胰島素等）。