編者按

　　目前的2型糖尿?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.zjzhongke.cn/tnbpd/tnblx/2x/' target='_blank'>T2DM）管理強調應以血糖控制為基礎兼顧多重心血管危險因素的綜合治療。短期胰島素強化治療是強化血糖控制的重要手段之一，但對其具體指征、治療方案的選擇與胰島素劑量調整方法以及強化治療之后續(xù)治療方案如何選擇等仍缺乏具體指導。為進一步規(guī)范臨床T2DM短期胰島素強化治療，由中國人民解放軍總醫(yī)院母義明教授牽頭的國內10多位頂級臨床內分泌學專家共同起草的《2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見》（簡稱“指導意見”）預計將于6月初正式發(fā)表。關于該指導意見的起草初衷及重要臨床意義等問題，《國際糖尿病》對指導意見制定者之一、中山大學附屬第一醫(yī)院李延兵教授進行了采訪。

　　李延兵教授

　　國際糖尿?。航?，由國內10多位臨床內分泌學專家起草的《2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見》即將發(fā)表。請您談談該指導意見的起草背景和目的？

　　李延兵教授：

　　《2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見》是在母義明教授牽頭下共同協(xié)商制定的。目前，相關權威指南均明確了短期胰島素強化治療在T2DM管理中的有效作用及重要性。該指導意見在明確短期胰島素強化治療實施細節(jié)的同時，重點強調了應如何具體實施。該指導意見主要針對的患者人群是新診斷的糖化血紅蛋白（HbA1c）＞9%或空腹血糖（FPG）＞11.1mmol/L并伴有明顯高血糖癥狀T2DM患者，以及已診斷T2DM且正在接受降糖藥物治療但血糖仍然顯著升高或血糖波動較大的T2DM患者，包括正在服用≥2種口服降糖藥半大耐受劑量聯(lián)合治療3個月以上HbA1c＞9%者或已經(jīng)使用基礎胰島素或每日2次預混胰島素且經(jīng)過充分的劑量調整治療3個月以上血糖仍然控制不佳(HbA1c≥7.0%)或反復發(fā)作低血糖的患者。由于短期胰島素強化治療的療程一般較短，因此，血糖控制的目標主要是FPG和餐后血糖（PPG），不以HbA1c作為治療目標。

　　在短期胰島素強化治療的具體治療方案及其后續(xù)治療方面，該指導意見重點強調了三種臨床治療的方案，即基礎-餐時胰島素1+3方案、胰島素泵（CSII）以及每日3次預混胰島素方案，并進行特點的細致對比。其中，基礎-餐時胰島素1+3方案和CSII可以很好地模擬生理性胰島素分泌，因此，指導意見明確推薦患者住院期間優(yōu)先采用基礎-餐時胰島素注射治療或胰島素泵（經(jīng)濟條件較好者）治療方案，可使患者血糖安全、快速恢復到穩(wěn)定達標狀態(tài)，且縮短住院時間，患者的治療滿意度更高。

　　國際糖尿?。夯A-餐時胰島素1+3方案是經(jīng)典的短期胰島素強化方案，劑量調整是采用基礎-餐時胰島素治療方案取得更加有效血糖控制的重要方法，您對基礎-餐時胰島素1+3治療方案的劑量調整有哪些指導建議？

　　李延兵教授

　　基礎-餐時胰島素治療方案中的調整劑量是比較靈活的。在保持相對恒定的飲食和活動量情況下，可根據(jù)患者的體重、病情、生理需要量等估算胰島素的初始總劑量，按每公斤0.4~0.5個單位起始，然后把總劑量的40%~60%作為基礎胰島素，剩下的劑量作為餐時胰島素均勻分配至3餐前注射。我們可以通過監(jiān)測空腹血糖和餐前血糖來調整基礎胰島素的劑量，同時，在優(yōu)先確?？崭寡乔闆r下，可根據(jù)餐后血糖來調整餐時胰島素得劑量，直到血糖控制達標。這些具體的調整方法在指導意見中都會有體現(xiàn)。

　　國際糖尿?。夯颊叩牟〕毯鸵葝u功能是強化治療后治療方案選擇的重要依據(jù)。多項權威指南以及研究推薦新診斷的T2DM進行短期胰島素強化治療及其后續(xù)治療。請問您對非新診斷T2DM有哪些具體指導建議？

　　李延兵教授

　　對于新診斷的糖尿病患者，目前的很多研究包括中國的一些循證醫(yī)學證據(jù)提示，血糖水平、胰島功能的恢復情況、胰島素的使用劑量和減量速度、停泵后的血糖水平以及葡萄糖醇水平等都可以作為判斷患者是否可以停用胰島素治療的標準。但是對于具有一定病程的患者，關于其在強化治療后的后續(xù)治療方案選擇上的循證醫(yī)學證據(jù)并不多。在“指導意見”中，針對非新診斷T2DM患者，我們主要推薦一種“先強化，后簡化”的治療模式，即先采用基礎-餐時胰島素方案治療1~2周，將血糖控制后，再根據(jù)患者的病程以及其血糖水平、胰島功能以及合并癥情況來制定后續(xù)的治療方案。這種治療方案是因人而異的。

　　目前，關于強化治療后的后續(xù)治療的循證醫(yī)學證據(jù)尚不足，“指導意見”推薦，口服降糖藥失效時，經(jīng)過2周的強化治療可能恢復對原有口服藥的敏感性，可以繼續(xù)采用原來的口服藥治療；部分患者可能需要啟用胰島素治療，即從強化治療過渡到以基礎胰島素聯(lián)合口服藥為主的治療方案；部分胰島功能較差、血糖升高水平較高的患者可能需要序貫每天2次以上的胰島素治療方案，包括基礎-餐時的胰島素注射方案以及預混胰島素治療方案；對于肥胖型患者可以序貫以GLP-1聯(lián)合治療為主的模式來進行血糖的后續(xù)管理。

　　國際糖尿?。旱脱鞘且葝u素強化治療重要的安全性問題之一。請談談T2DM患者在選擇不同治療方案進行短期胰島素強化治療時，應如何最大限度降低低血糖，尤其是嚴重低血糖事件的發(fā)生？

　　李延兵教授

　　在患者接受短期胰島素強化治療過程中，患者個體化的血糖目標、教育、飲食干預、運動管理、胰島素劑量的調整、血糖監(jiān)測等均與低血糖的發(fā)生有關。在防治對策上，首先，我們要根據(jù)患者的個性化特征來設定一個血糖控制目標，對于有較高低血糖風險的患者，目標可以設定寬松一點；對于低血糖風險低的患者，目標可以設定較為嚴格。其次，在使用胰島素治療時，要通過加強血糖監(jiān)測來避免低血糖的發(fā)生。通過血糖監(jiān)測，我們可以發(fā)現(xiàn)血糖的總體趨勢，特別是注意自我感覺不到的低血糖的存在。另外，在胰島素強化治療期間，除了應及時地調整劑量來避免低血糖發(fā)生外，患者還需要配合飲食和運動，按照患者具體的情況制定一個具體的飲食和運動方案。