王主任開(kāi)講啦！

　　背景：糖尿病在全球的患病率不斷增加，并消耗了越來(lái)越多的健康醫(yī)療資源，而糖尿病足是糖尿病的關(guān)鍵并發(fā)癥。為了改善糖尿病足患者的治療，并提供一個(gè)基于循證的多學(xué)科治療方法，血管外科及美國(guó)足科醫(yī)學(xué)會(huì)，和血管醫(yī)學(xué)會(huì)制定了此臨床實(shí)踐指南。

　　方法：委員會(huì)使用推薦評(píng)估、進(jìn)展和評(píng)價(jià)體系的等級(jí)，提出了具體的實(shí)踐推薦。這是基于五個(gè)文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

　　焦點(diǎn)：

　　一、預(yù)防糖尿病足潰瘍；

　　二、負(fù)荷；

　　三、骨髓炎的診斷（國(guó)際糖尿病足工作組，糖尿病足部感染的診斷和治療）；

　　四、傷口治療；

　　五、外周動(dòng)脈疾病。

　　結(jié)果：血糖控制、定期檢查足部、病人及家庭教育。推薦高危糖尿病患者使用定制的鞋，包括那些有顯著的神經(jīng)病變，足部畸形，或者以前有截肢史的患者。有足底潰瘍的糖尿病足患者(DFU)，推薦裝全接觸石膏(TCC)或不可移動(dòng)固定踝關(guān)節(jié)的靴子。如果懷疑軟組織膿腫或骨髓炎，推薦骨探針實(shí)驗(yàn)，平片以及MRI。我們提供全面的傷口治療和各種清創(chuàng)術(shù)方法的推薦。至少標(biāo)準(zhǔn)傷口治療4周后， 糖尿病足潰瘍未能改善（傷口面積縮小> 50%)，我們推薦增加輔助治療。有外周動(dòng)脈疾病的糖尿病足潰瘍病人，血管重建術(shù)（外科血管旁路或血管腔內(nèi)治療）。

　　結(jié)論：指南包括五個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域，但沒(méi)有涵蓋復(fù)雜條件下的所有方面。隨著未來(lái)證據(jù)積累，我們會(huì)及時(shí)更新相關(guān)推薦。

　　推薦：

　　一、糖尿病足潰瘍的預(yù)防

　　推薦1：糖尿病患者每年接受醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)者檢查腳 (1C級(jí))。

　　推薦2：包括使用Semmes-Weinstein測(cè)試（足第1趾和第1、3、5跖骨區(qū)域）周圍神經(jīng)病變?cè)趦?nèi)的足檢查(1B級(jí))。

　　推薦3：對(duì)糖尿病病人和家屬進(jìn)行足病預(yù)防教育(1C級(jí))。

　　推薦4：

　　a.反對(duì)平均風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者常規(guī)使用專業(yè)性治療鞋具(2C級(jí))；

　　b.高危糖尿病患者使用定制治療鞋具，包括神經(jīng)病變、足部畸形，或之前有截肢史(1B級(jí))。一項(xiàng)針對(duì)糖尿病患者潰瘍愈合的研究顯示，50%的女性和27%的男性穿鞋歸類為危險(xiǎn)、不合適！(淺或狹窄頭套，沒(méi)有鞋帶，開(kāi)放腳趾或高跟鞋）。

　　Table. 隨訪評(píng)估的頻率

　　推薦5：我們推薦使用適當(dāng)?shù)难强刂撇呗詠?lái)最小化(糖化血紅蛋白< 7%低血糖)減少糖尿病足潰瘍和感染的發(fā)生率，隨后降低截肢的風(fēng)險(xiǎn)(2B級(jí))。一項(xiàng)研究顯示183名糖尿病足潰瘍患者，糖化血紅蛋白每增加1%、傷口愈合率下降0.028cm/天。

　　推薦6：反對(duì)用動(dòng)脈血管重建術(shù)來(lái)預(yù)防DFU(1C級(jí)）。

　　二、減輕足部負(fù)荷

　　推薦1：足底DFU，用全接觸石膏（TCC）或不可移動(dòng)固定踝關(guān)節(jié)的步行器(1B級(jí))。

　　推薦2：要求頻繁更換輔料的糖尿病足潰瘍，推薦用可移動(dòng)塑形步行器 (RCW) (2C級(jí)）。足底潰瘍，我們反對(duì)使用術(shù)后鞋或標(biāo)準(zhǔn)或定制的鞋具來(lái)減壓 (2C級(jí))。

　　推薦3：非足底的糖尿病足潰瘍，推薦使用任何能緩解潰瘍部位壓力的鞋具，比如外科涼鞋或足跟減壓鞋(1C級(jí))。

　　推薦4：糖尿病足潰瘍已愈合的高危病人(包括先前有潰瘍史、部分足截肢或夏科氏足)，推薦穿帶有減壓鞋墊的特殊治療性鞋具來(lái)預(yù)防新發(fā)或復(fù)發(fā)性潰瘍(1C級(jí))。

　　三、糖尿病足骨髓炎的診斷

　　推薦1：有開(kāi)放性傷口的糖尿病足感染病人，做骨探針(PTB)測(cè)試診斷骨髓炎(2C級(jí)）。

　　推薦2：所有新發(fā)糖尿病足感染的病人，連續(xù)感染，做足X線片以尋找骨異常(畸形、破壞)、軟組織氣體和不透射線的異物(2C級(jí)）。

　　推薦3：對(duì)于那些需要額外成像(即，更敏感或更特異)的病人，特別懷疑軟組織膿腫或骨髓炎，不能確定時(shí)，推薦使用核磁共振 (1B級(jí))。

　　推薦4：可疑糖尿病足感染患者，MRI禁忌或不可用時(shí)，推薦白細(xì)胞或抗粒細(xì)胞掃描，最佳選擇是結(jié)合骨掃描(2B級(jí))。

　　推薦5：糖尿病足感染高?；颊撸扑]結(jié)合骨培養(yǎng)和組織學(xué)檢查來(lái)確定診斷 (1C級(jí))。

　　推薦6：沒(méi)有骨清創(chuàng)的病人，當(dāng)診斷不確定、培養(yǎng)信息不合適、或經(jīng)驗(yàn)性治療失敗時(shí)，推薦骨活檢 (2B級(jí))。

　　四、糖尿病足潰瘍的傷口治療

　　1、評(píng)價(jià)和初始治療

　　推薦1：推薦每1-4周評(píng)估與測(cè)量糖尿病足傷口大小和愈合情況(1C級(jí))。

　　推薦1.1，推薦評(píng)估所有糖尿病足傷口的感染情況；所有感染性糖尿病足潰瘍開(kāi)始用銳利清創(chuàng)；膿腫、氣體或壞死性筋膜炎需要緊急手術(shù)干預(yù)(1B級(jí))。

　　推薦1.2，推薦糖尿病足感染治療應(yīng)該遵循IDSA發(fā)表的最新指南(未分級(jí))。

　　2、傷口敷料

　　推薦2：推薦使用敷料產(chǎn)品，以保持傷口床濕潤(rùn)、控制滲出、避免傷口周圍完整皮膚的浸潤(rùn)(1B級(jí)) 。

　　3、清創(chuàng)術(shù)

　　推薦3：推薦每1-4周，對(duì)糖尿病足潰瘍的失活組織、和胼胝周圍組織進(jìn)行銳利清創(chuàng) (1B級(jí))。

　　推薦4：考慮各種清創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性缺乏證據(jù)，推薦最初用銳利清創(chuàng)；后期再根據(jù)臨床情況、專業(yè)知識(shí)和物資可用性、病人的耐受和選擇，以及成本效益），選擇其他清創(chuàng)方法（蛆蟲(chóng)、水療、超聲波、水凝膠，各種敷料和酶制劑） (2C級(jí))。

　　4、輔助治療適應(yīng)癥

　　推薦5：標(biāo)準(zhǔn)化治療至少4周后，糖尿病足潰瘍?nèi)詿o(wú)改善（面積縮小> 50%)，推薦選擇負(fù)壓、生物制劑(PDG、活細(xì)胞治療、細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)品、羊膜產(chǎn)品)、高壓氧等輔助治療。

　　推薦6：標(biāo)準(zhǔn)或先進(jìn)傷口敷料治療4到8周后，糖尿病足傷口愈合不理想，推薦使用負(fù)壓(NPWT)(2B級(jí))。

　　推薦7：標(biāo)準(zhǔn)治療仍難愈合的糖尿病足潰瘍推薦考慮用血小板生長(zhǎng)因子(貝卡普勒明)(2B級(jí))。盡管在臨床試驗(yàn)中多種生長(zhǎng)因子已經(jīng)被研究，迄今為止，只有PDGF被FDA批準(zhǔn)用于糖尿病足潰瘍。

　　推薦8：標(biāo)準(zhǔn)治療仍難愈合的糖尿病足潰瘍，推薦考慮使用活細(xì)胞治療，雙層角化細(xì)胞/成纖維細(xì)胞構(gòu)成，或含有纖維細(xì)胞的基質(zhì)(2B級(jí))。

　　推薦9：標(biāo)準(zhǔn)治療仍難愈合的糖尿病足潰瘍，推薦使用細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)品，采用非人類真皮細(xì)胞或豬小腸粘膜下組織作為一個(gè)輔助治療(2C級(jí))。

　　推薦10：保守治療4-6周仍難愈合的糖尿病足潰瘍，推薦高壓氧治療(2B級(jí))。

　　五、外周動(dòng)脈疾病和糖尿病足潰瘍

　　推薦1.1：推薦糖尿病人50歲時(shí)做ABI測(cè)量(2C級(jí))。

　　推薦1.2：推薦有糖尿病足潰瘍史的患者，先前周圍血管病變的檢查和治療、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(如冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈或腎動(dòng)脈)患者，要每年做下肢和足檢查（包括ABI和腳趾的壓力）(2C級(jí))。

　　推薦2：推薦糖尿病足潰瘍病人每年ABI、踝和足背多普勒動(dòng)脈波形、趾頭的收縮壓或經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)來(lái)評(píng)估足部灌注 (1B級(jí))。

　　推薦3：PAD糖尿病足病人，推薦Bypass或腔內(nèi)成形來(lái)血管重建(1B級(jí))。

　　技術(shù)和實(shí)施：

　　（1）最有可能需要和受益于血管重建術(shù)的病人預(yù)測(cè)，基于美國(guó)（血管外科學(xué)會(huì)）WIfI下肢肢體威脅分類。

　?。?）結(jié)合臨床判斷和客觀灌注評(píng)估，并結(jié)合傷口和感染范圍，來(lái)選擇適當(dāng)?shù)牟∪诉M(jìn)行血管重建術(shù)。

　?。?）長(zhǎng)段堵塞疾病、和良好自體流出道病人，可考慮Bypass。

　?。?）組織缺損和糖尿病病人，用靜脈管道做Bypass。

　?。?）干預(yù)的選擇取決于缺血程度、動(dòng)脈疾病范圍、傷口范圍、感染存在與否，和可用技術(shù)。

　　附錄一：

　　可生存型（Viable）- 又稱可存活型（肢體活力完好型）：表明短期內(nèi)沒(méi)有立即導(dǎo)致組織壞死的威脅。沒(méi)有持續(xù)性缺血疼痛或僅有輕度疼痛，沒(méi)有感覺(jué)缺失或肌力減弱，組織皮溫正常，并且多普勒超聲在靜脈和動(dòng)脈都可以聽(tīng)到或見(jiàn)到肢體的血流信號(hào)。

　　臨界威脅（marginally threatened）： 肢體處在危險(xiǎn)的邊緣，如果治療及時(shí)可拯救肢體。有小的（足趾）或沒(méi)有感覺(jué)缺失，沒(méi)有肌力減弱，動(dòng)脈多普勒聽(tīng)不到血流信號(hào)，但靜脈可以聽(tīng)到或見(jiàn)到血流信號(hào)。如果及時(shí)治療盡快解除動(dòng)脈阻塞，逆轉(zhuǎn)缺血狀態(tài)可以避免截肢。根據(jù)病情特征還可分為 IIa型和IIb型。

　　緊急威脅（Immediately-threatened）： 受到緊急威脅的肢體如果及時(shí)恢復(fù)血管通暢是可以拯救的。感覺(jué)缺失累及范圍超過(guò)足趾本身，可以伴有靜息痛。輕至中度的肌力下降，動(dòng)脈多普勒信號(hào)不能聽(tīng)到或見(jiàn)到，但靜脈多普勒信號(hào)可以見(jiàn)到或聽(tīng)到。

　　不可逆改變（irreversible & nonviable）：不可逆缺血的肢體有較大的組織壞死（tissue loss）和/或永久性神經(jīng)損傷。感覺(jué)喪失明顯，肌力明顯減弱伴有癱瘓和可能的僵硬，多普勒動(dòng)靜脈信號(hào)消失。盡管開(kāi)始著手進(jìn)行治療，這些不可存活的肢體仍需要大截肢（踝關(guān)節(jié)以上截肢）。血管再通治療往往促進(jìn)截肢后愈合或較低水平截肢。

　　附錄二：

　　I級(jí)證據(jù)：來(lái)自至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；

　　II-1級(jí)證據(jù)：來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；

　　II-2級(jí)證據(jù)：來(lái)自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)；

　　II-3級(jí)證據(jù)：來(lái)自多個(gè)帶有或不帶有干預(yù)的時(shí)間序列研究得出的證據(jù)。非對(duì)照試驗(yàn)中得出差異極為明顯的結(jié)果有時(shí)也可作這等級(jí)證據(jù)；

　　III級(jí)證據(jù)：來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見(jiàn)。

　　A級(jí)推薦：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來(lái)的獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)適用的患者告討論該醫(yī)療行為；

　　B級(jí)推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來(lái)的獲益超過(guò)其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為；

　　C級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近，無(wú)法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個(gè)體性考慮；

　　D級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)潛在獲益；臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無(wú)癥狀的患者常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為；

　　I級(jí)推薦：該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，例如風(fēng)險(xiǎn)與獲益無(wú)法衡量和評(píng)估。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。