王主任開講啦！

　　解放軍第454醫(yī)院內(nèi)分泌科王愛萍主任，遠(yuǎn)赴美國醫(yī)學(xué)中心進(jìn)修，在那里她將所學(xué)到的知識與大家一同分享。足病知識秀，每周一場，一講一?。∧銣?zhǔn)備好了嗎？本周的內(nèi)容是關(guān)于下肢血管重建手術(shù)的趨勢(Trends in Revascularization of the Lower Extremity Vascular)：

　　內(nèi)分泌科同道們、朋友們：

　　這是每周秀以來，最難、耗時最長（花了將近2周）的一篇綜述，是一個內(nèi)分泌科大夫?qū)μ悄虿∠轮懿∽兗夹g(shù)，尤其是世界先進(jìn)技術(shù)的學(xué)習(xí)和總結(jié)。僅供您參考，如有不對，請隨時指出。衷心感謝鼓樓醫(yī)院血管外科、哈佛醫(yī)學(xué)院血管外科的幫助。一切技術(shù)的革新來自于對病人救治孜孜不倦追求的信念！今天我們以TEAM WORK的方式，構(gòu)成跨科室、跨醫(yī)院、乃至跨國界的糖尿病足團隊；未來讓我們以TEAM（Together Everyone Achieves

　　More）的精神去幫助每一例糖尿病足患者，達(dá)到保留完整的肢體——這個看似平常、有時卻是遙不可及的目標(biāo)。希望我們的技術(shù)能夠成為您信任的源泉。

　　解放軍第454醫(yī)院糖尿病足中心 王愛萍

　　2016-01-18于哈佛醫(yī)學(xué)院圖書館

　　合作專家：鼓樓醫(yī)院血管外科 王煒

　　下肢動脈斑塊形成（主要原因是動脈粥樣硬化）周圍動脈疾?。≒AD）。絕大多數(shù)PAD病人癥狀較輕或無癥狀，不需要進(jìn)行特殊治療；僅約5%的病人需要手術(shù)治療以防缺血疼痛、殘疾，甚至截肢。

　　血管重建手術(shù)包括：微創(chuàng)治療（包括血管成型術(shù)或支架）、傳統(tǒng)手術(shù)（如血管旁路），這些都是非常重要的。傳統(tǒng)血管重建手術(shù)的有效性和安全性越來越受到挑戰(zhàn)（例如，下肢動脈彌漫性粥樣硬化、閉塞、遠(yuǎn)端血管管徑變小、血供差等原因，常使得球囊擴張術(shù)效果令人失望），下肢血管重建術(shù)的變革勢不可擋。

　　本周我們分析幾種血管重建手術(shù)較為新穎的方法：新型球囊；鎳鈦合金支架、支架移植物、藥物洗脫支架；切除、激光、和旋磨的旋切裝置；穿越堵塞處的裝置；真腔折返裝置；取栓導(dǎo)管和栓塞保護裝置。

　　一、球囊成型術(shù)

　　1、普通老式球囊成形術(shù)（POBA）：這一療法是60年代開始應(yīng)用的，在80年代前主要采用球囊導(dǎo)管進(jìn)行治療，稱為球囊血管成形術(shù)（Balloon　angioplasty）。通過轉(zhuǎn)移并壓縮斑塊來擴大下肢動脈管腔。副作用：（1）高壓會對血管產(chǎn)生氣壓傷，會導(dǎo)致血管壁裂開；再狹窄率很高；（2）對彈性型斑塊組織可能沒有效果，因為組織可回彈再阻塞管腔。盡管目前對球囊進(jìn)行了改進(jìn)（導(dǎo)管材料革新、降低橫切面、延長長度），但由于血管內(nèi)皮增值和負(fù)性重塑存在，常易造成血管夾層、急性彈性反沖和再狹窄，患者術(shù)后1年血管通暢率僅在60%左右。

　　2、低溫球囊成形術(shù)（Cryoplasty）：是將球囊成形術(shù)和冷治療相結(jié)合的治療方法，使用液態(tài)一氧化氮（NO）做介質(zhì)（不是常用的溶劑和鹽混合物）。好處有：斑塊改性、彈性反沖降低、誘導(dǎo)血管壁內(nèi)平滑肌細(xì)胞凋亡從而降低后期血管的再狹窄率。PolarCath (Boston Scientific， Natick， Mass)是最常用的低溫球囊，由一個可控計算機充氣控制單位、NO氣瓶和球囊導(dǎo)管組成，直徑2.5-8mm、長度2到10cm（較小直徑的球囊內(nèi)置0.014英寸導(dǎo)絲腔，適用于膝下血管；較大的球囊內(nèi)置0.035英寸導(dǎo)絲腔，適用于較大血管）。手術(shù)時，球囊內(nèi)的液態(tài)NO蒸發(fā)成氣體，將球囊冷卻至約-10攝氏度（14華氏度），粥樣斑塊破碎；同時球囊膨脹增加2-大氣壓、達(dá)到壓力8-大氣壓；治療持續(xù)20秒（如果重復(fù)的話，可用NO罐）。除了未使用支架來保持血管通暢（該技術(shù)與心血管中使用氣囊血管成形術(shù)相似）外，低溫球囊的好處在于可以使血管得到更均勻的擴張。療效：比POBA好，最初臨床通暢率9個月內(nèi)為82.8%；>3年通暢率很好地保持在75%；急性手術(shù)成功率97%，大或小夾層的發(fā)生率分別為1%和6%；1年內(nèi)的肢體挽救率能到85%。總之，低溫球囊對于股腘動脈和膝下動脈堵塞性疾病是安全、有效的；急性血管成形術(shù)的效果好、夾層率低；9個月或更長的血管再通率與普通PTA相比更好。但相比于PTA或支架，低溫球囊真正的收益仍有待于研究。

　　3、切割或刻線球囊成形術(shù)（Cutting and Scoring Balloons）：外周切割球囊有兩個長度(1和2cm)，直徑在5、6、7和8mm，每個裝置內(nèi)有4個縱向帶球囊的刀片。切割球囊對吻合口或大隱靜脈搭橋內(nèi)病變效果明確；還可用于膝下血管的局部鈣化或開口處病變；減少彈性回沖和膨脹效果好；但缺乏超過2cm的球囊，限制了這個設(shè)備在股腘或膝下血管彌漫性堵塞時的使用。療效：12個月通暢率為POBA36%、切割球囊50%；嚴(yán)重肢體缺血病人1年的保肢率在89.5%?？叹€球囊（Angiosculpt AngioScore公司，加州弗里蒙特）有一個半韌性的球囊和外部鎳鈦型記憶合金螺旋邊緣；這種鎳鈦邊緣的優(yōu)點是提高了設(shè)備的靈活性和通過性；此設(shè)備在切割氣囊或標(biāo)準(zhǔn)氣囊血管成形術(shù)時有潛在優(yōu)勢。

　　二、支架

　　1、鎳鈦支架：鎳鈦是一種合金（鎳鈦等比例組成），有兩個獨特的特征：超彈性（即外力被移除后，返回原始形狀）和熱形記憶（即溫度高、自我膨脹，溫度恢復(fù)后能返回到原先形狀）。該種支架能抵抗體溫和外力的變化，非常適合在彎曲和扭轉(zhuǎn)部位（如股淺動脈和腘動脈）處安放。美國FDA只允許由鎳鈦導(dǎo)線單股繞成一個簡單線圈結(jié)構(gòu)的IntraCoil，EV3支架（普利茅斯，明尼蘇達(dá)州）用于股動脈。其他品牌鎳鈦合金支架，大部分是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，F(xiàn)DA只批準(zhǔn)用于膽道或髂動脈，股動脈為“超適應(yīng)癥”。但近年有諸多研究支持它在股動脈的使用，如Mewissen等前瞻性評估了SMART支架（Cordis公司，邁阿密湖，佛羅里達(dá)州）用于122例病人137個慢性缺血肢體，其中A病變12個、B或C病變125個，平均病變長度為12.2cm（4-28cm）、57％病變> 10cm長；技術(shù)成功率98％，沒有急性（30天）支架閉塞；1年和2年血流通暢率分別為76％和60％。

　　2、鎳鈦支架移植物和覆膜支架：(1)鎳鈦支架移植物，用于股腘旁路手術(shù)時的靜脈或人造血管內(nèi)。Viabahn(W.L. Gore & Associates， Inc， Flagstaff， 加利福尼亞)，是一種自擴張螺旋鎳鈦合金支架，被安裝在聚四氟乙烯管的外表面；聚四氟乙烯膜膨脹作為屏障，在病變處預(yù)擴張，以利于新內(nèi)膜形成。規(guī)格有直徑6、7和8mm的，可達(dá)2.5、5、10和15cm長；已被FDA批準(zhǔn)用于對稱性股淺動脈病變（直徑4.8至7.5mm）。（2）ICAST覆膜支架：是一個氣球擴張型支架、不銹鋼支柱被聚四氟乙烯316L完全覆蓋；通過性好、擴張性更好、徑向膨脹更均勻。支架直徑5-12mm，適用于動脈瘤和/或醫(yī)源性穿孔/解剖中的各種容器尺寸。JOSTENT GraftMaster（雅培血管）是用于較小直徑血管治療的另一種球囊擴張式覆膜支架。

　　3、藥物洗脫支架：該產(chǎn)品在外周動脈病變治療中尚處在臨床驗證階段，未來前景廣闊。

　　三、減滅裝置：準(zhǔn)分子激光和旋切術(shù)

　　1、準(zhǔn)分子激光旋切術(shù)：裝置包括旋轉(zhuǎn)圓柱剃刀或有槽刀具、防護殼體、碎片去除裝置（捕獲導(dǎo)管或下游過濾器中的碎片或吸入碎片）。有時磨錐（burr)可代替刀具，尤其是將重度鈣化的病變組織磨成非常小的顆粒大小，抽吸也可與磨錐型斑塊旋切術(shù)裝置一起使用。在使用中，醫(yī)生使導(dǎo)管穿過病變組織向前移動，剃去動脈壁的斑塊并在導(dǎo)管（必須在血管中具有足夠的空間以旋轉(zhuǎn)）尖端處的長容器（頭錐體）中收集斑塊；當(dāng)容器填滿時，必須移走導(dǎo)管，清空容器，并重復(fù)程序直到去除足夠的斑塊以恢復(fù)正常血流為止。手術(shù)時還可用更大直徑的導(dǎo)管代替所述導(dǎo)管，以擴大清除的尺寸。SilverHawk（EV3 公司）旋切系統(tǒng)最典型，當(dāng)導(dǎo)管被激活，手動推進(jìn)通過病灶、高速運轉(zhuǎn)刀片同時切除已被聚集到導(dǎo)管鼻錐處的斑塊；有7個不同大小的規(guī)格，用于股、腘、脛、甚至足部血管；但也有很大的局限性，如需要多個裝置和重復(fù)導(dǎo)管更換，易產(chǎn)生栓塞碎片，刀具設(shè)計易受損（缺乏保護），手術(shù)時醫(yī)生需要極大的耐心和謹(jǐn)慎，才能在不傷害血管壁的同時力求打通腔體；導(dǎo)管尖端處長容器裝置主要用于平直腔體，不能彎曲。

　　準(zhǔn)分子激光旋切術(shù)“逐步技術(shù)”

　　渦輪增壓器導(dǎo)管，2.0mm準(zhǔn)分子激光導(dǎo)管，通過渦輪增壓被推進(jìn)到指定位置，進(jìn)行激光旋切術(shù)。激光的方向與定向帶表面相對應(yīng)。

　　2、未來導(dǎo)管設(shè)計的發(fā)展方向：更有效、更定向地切除斑塊。如這樣的新旋切系統(tǒng)（A、光伏旋切系統(tǒng)控制的盒和導(dǎo)管； B、導(dǎo)管尖端的放大圖，反向旋轉(zhuǎn)管腔擴大，增大了刮槽紋、；C、軌道旋切裝置和控制器；D、偏移旋切裝置放大圖

　　四、下肢血運重建術(shù)時防栓塞

　　栓子預(yù)防設(shè)備（EPDs），首先開發(fā)用于頸動脈支架時對腦的保護。下肢血管應(yīng)用較少，原因有以下幾點：（1）下肢血管直徑往往大，有些EPDs不適合；（2）下肢大血管治療時導(dǎo)致的短暫堵塞不像腦血管和冠狀血管那么嚴(yán)重；（3）EPDs在下肢血管放置可能更困難，能捕捉碎片的過濾器釋放也具有挑戰(zhàn)性。

　　五、慢性完全堵塞的裝置

　　慢性完全堵塞的下肢血管用傳統(tǒng)球囊或穿刺技術(shù)，20%以上是失敗的；可以用改進(jìn)的通過裝置技術(shù)：

　　1、可控鈍性微型分離器：CROSSER (FlowCardia Inc， Sunnyvale， Calif)

　?。病utBack LTD Reentry導(dǎo)管應(yīng)用：真腔重建

　　A、遠(yuǎn)端右股淺動脈-腘動脈慢性完全閉塞；B、嚴(yán)重鈣化閉塞阻止親水導(dǎo)絲入真腔；C、A型導(dǎo)管被推進(jìn)，換0.014-in導(dǎo)絲；D、OutBack LTD Reentry導(dǎo)管隨著導(dǎo)絲推進(jìn)，并旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管尖端“L”型、朝向真腔；E、向前推針頭，使導(dǎo)絲前進(jìn)越過閉塞進(jìn)入真腔；F、支架植入后的最終結(jié)果。

　　3、Pioneer導(dǎo)管應(yīng)用(Medtronic)：導(dǎo)管頂端的超聲換能器指導(dǎo)彎曲中空針，從內(nèi)膜下空間進(jìn)入真腔。

　　六、經(jīng)皮血栓栓子切除術(shù)

　　1、經(jīng)皮血栓抽吸術(shù)(PAT) ：血栓抽吸系統(tǒng)（AngioJet Rheolytic Thrombectomy，ART）通過特制雙腔導(dǎo)管的流入腔將高速生理鹽水噴射至導(dǎo)管尖端（病變血管內(nèi)血栓處），同時通過流出腔將高速鹽水流吸出，從而在導(dǎo)管尖端形成局限性低壓區(qū)，造成真空效應(yīng)，通過此效應(yīng)可吸引、擊碎血栓并將其通過流出腔移出體外，對急性肢體動脈和靜脈血栓具有顯著的臨床療效。

　　2、經(jīng)皮機械性血栓切除術(shù)(PMT）：在腿上做一個切口、切開病變處血管、清除堵塞血管的斑塊、使血流通暢。手術(shù)的效果有賴于病變部位、血管堵塞的范圍和醫(yī)生的手術(shù)技能。

　　七、下肢血管旁路手術(shù)（下肢血管Bypass術(shù)，又稱搭橋術(shù)）

　　對于部分不能做血管成形術(shù)或已做但失敗的病人，可以考慮下肢血管旁路手術(shù)。在旁路手術(shù)中，醫(yī)生會用其他管道來繞過血管堵塞部位，讓血流直接到達(dá)下肢和足。這是一個在麻醉狀態(tài)下、切開下肢進(jìn)行的大手術(shù)。術(shù)前仔細(xì)評估手術(shù)的危險性和收益；病人身體的準(zhǔn)備；術(shù)中麻醉和手術(shù)過程以及術(shù)后護理，這些都對確保最好的術(shù)后效果非常重要。

　　1、風(fēng)險評估：（1）像所有外科手術(shù)一樣，下肢血管搭橋術(shù)有很高的風(fēng)險，如心臟病發(fā)作、血凝塊、梗塞和2-3%的病人死亡率。有PAD的病人，同時也有著很高的心臟病發(fā)病率，所以在旁路手術(shù)前要認(rèn)真評估心臟情況。（2）藥物的使用，如阿司匹林、降脂藥物是手術(shù)前后的關(guān)鍵。（3）其他主要并發(fā)癥與下肢本身有關(guān)，且包括手術(shù)失敗、切口愈合困難的風(fēng)險。

　　2、手術(shù)本身要考慮的因素：最好是使用病人自己的大隱靜脈血管做移植；也可用手臂、腿上的其他靜脈；或者用人造血管。

　　3、術(shù)后隨訪：戒煙、持續(xù)藥物（如阿司匹林和降脂藥物）使用是術(shù)后的關(guān)鍵。一旦手術(shù)成功，病人疼痛能緩解、恢復(fù)行走能力、降低截肢率。20%的病人術(shù)后有切口愈合困難的問題，有的需要抗生素、甚至延長住院時間和再清創(chuàng)。仔細(xì)的手術(shù)技術(shù)和良好的術(shù)后護理可以降低這些問題的發(fā)生率。長期隨訪中，定期進(jìn)行血管檢查非常重要?？偟膩碚f，對于那些嚴(yán)重PAD病人來說，下肢血管旁路手術(shù)可能是最有效的、持續(xù)時間最長的方法，旁路手術(shù)短期內(nèi)90-95%成功。通常，60-70%的病人靜脈旁路手術(shù)能持續(xù)5年以上；1/4到1/3的病人還需要再次手術(shù)。長期效果與兩個因素有關(guān)：移植血管材料本身和移植血管能達(dá)到的下肢部位。

　　總之，適當(dāng)選擇和使用各種手術(shù)方法，才能保證治療的安全性和持續(xù)療效，如經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）對髂動脈病變效果明顯，對下肢動脈病變有時難度大、效果不佳；嚴(yán)重腘動脈-脛動脈病變，需要股-脛移植物（Grafts）；膝下動脈嚴(yán)重閉塞需要原位大隱靜脈移植。