編者按：

　　第99屆美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)年會(huì)于2017年4月1~4日在美國佛羅里達(dá)隆重舉辦。白內(nèi)障是1型或2型糖尿病的常見并發(fā)癥。然而，因急性白內(nèi)障引發(fā)的嚴(yán)重視力損失作為1型糖尿病的發(fā)病診斷是很少見的，僅見于兒科病例分析中。拉什大學(xué)醫(yī)學(xué)中心JoseTKuzhively和JohnHStroger醫(yī)院JessicaLHwang在本次會(huì)議上報(bào)告一例急性雙側(cè)白內(nèi)障作為成人I型糖尿病首發(fā)癥狀的病例。我們特別邀請(qǐng)?zhí)旖蜥t(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院院長陳莉明教授就此發(fā)表了精彩點(diǎn)評(píng)。

　　病例描述

　　一個(gè)既往健康的35歲西班牙裔男性有2~3周的多飲、多尿、乏力、體重減輕史，伴有超過2周的視力急劇惡化。在2周前，他正在從事全職的清潔工作，并報(bào)告沒有預(yù)先的視力問題。無眼外傷史，無接觸化學(xué)品和眼病家族史。

　　體檢發(fā)現(xiàn)顯著脫水，心動(dòng)過速和完全晶狀體混濁，視力只有光感?；?yàn)顯示[血pH：7.28，陰離子間隙（AG）為23，碳酸氫鹽為15mmol/L，尿酮為80mg/dl，血糖為417mg/dl]符合糖尿病酮癥酸中毒的診斷。

　　患者開始靜脈補(bǔ)液并注射胰島素，糖尿病酮癥酸中毒迅速得到緩解。進(jìn)一步的檢測(cè)表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）為11.6%，所有抗胰島細(xì)胞抗體免疫標(biāo)記為陽性（胰島素自身抗體，胰島細(xì)胞抗體，IA2抗體和GAD抗體）伴隨低水平C肽：0.11ng/ml，證實(shí)了1型糖尿病的診斷。眼科評(píng)估顯示雙眼完全白內(nèi)障，并且在優(yōu)化血糖視力改善后，患者接受了左側(cè)白內(nèi)障手術(shù)。進(jìn)一步檢查證實(shí)該患者無視網(wǎng)膜病變，神經(jīng)病變和腎病。

　　病例討論

　　糖尿病患者的白內(nèi)障是導(dǎo)致發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家視力受損的主要原因之一。氧化應(yīng)激或山梨醇蓄積等機(jī)制導(dǎo)致白內(nèi)障的形成。僅有的報(bào)告病例出現(xiàn)在小小兒病例分析中。白內(nèi)障的發(fā)病通常與持續(xù)時(shí)間條件有關(guān)，急性病例少于1%。在已診與新發(fā)糖尿病中白內(nèi)障的形成機(jī)制是否完全相同或者存在其他潛在的病因，尚未闡明。急性發(fā)病的白內(nèi)障很少表現(xiàn)為成人1型糖尿病的首發(fā)癥狀。

　　專家點(diǎn)評(píng)

　　糖尿病性白內(nèi)障是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，可分為真性糖尿病性白內(nèi)障和糖尿病性老年白內(nèi)障兩種類型。真性糖尿病性白內(nèi)障多發(fā)生在血糖控制不好的年輕糖尿病患者；真性糖尿病性白內(nèi)障臨床比較少見，常發(fā)生于30歲以前而且病情較嚴(yán)重的1型糖尿病患者。常為雙眼同時(shí)發(fā)病，進(jìn)展迅速，晶狀體可以在數(shù)天、也可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)形成完全性白內(nèi)障。

　　多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，多元醇通路的激活，導(dǎo)致山梨醇在晶狀體內(nèi)的聚集是糖尿病性白內(nèi)障發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。多元醇通路又稱山梨醇通路，是指葡萄糖經(jīng)醛糖還原酶（aldosereductase，AR）作用還原成為山梨醇、再經(jīng)山梨醇脫氫酶（sorbitoldehydrogenase，SDH）作用氧化生成果糖的過程。高糖情況下，AR表達(dá)增強(qiáng)并被激活，過多的葡萄糖被轉(zhuǎn)化為山梨醇。山梨醇是一種非脂溶性物質(zhì)，不易透過磷脂雙層，聚集在細(xì)胞內(nèi)高度吸水膨脹，細(xì)胞膜通透性增加，還原型谷胱甘肽、肌醇等物質(zhì)大量外漏，引起氧化應(yīng)激，晶狀體上皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p害，最終形成白內(nèi)障。

　　有研究通過雙向熒光差異凝膠電泳分析糖尿病大鼠晶狀體蛋白，結(jié)果表明1型糖尿病性白內(nèi)障(type1diabeticcataract，T1DC)的形成比2型糖尿病性白內(nèi)障(T2DC)早，進(jìn)展更迅速。與對(duì)照組相比，αA-、βA4-、βB2-晶狀體蛋白在T1DC和T2DC晶狀體內(nèi)均顯著減少;醛糖還原酶和γB-晶狀體蛋白在T1DC晶狀體內(nèi)表達(dá)增多。推測(cè)晶狀體蛋白的不同可能是T1DC和T2DC臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制存在差異的原因。T1DC的αA-，βA4-，βB2-晶狀體蛋白與對(duì)照組相比，均顯著減少。αA-晶狀體蛋白具有分子伴侶的特性，其含量的減少，提示其修復(fù)其他蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)改變，防止后續(xù)的蛋白聚集的作用也隨之降低，不能有效阻止其他蛋白質(zhì)的變構(gòu)、變性、以及聚集，進(jìn)而導(dǎo)致白內(nèi)障形成。βA4-，βB2-晶狀體蛋白的減少，可能涉及翻譯后修飾，包括脫酰胺作用、蛋白截?cái)嘁约安糠旨琢虬彼岷蜕彼岬难趸Ｌ崾?型糖尿病大鼠的晶狀體會(huì)在短時(shí)間內(nèi)蓄積大量山梨醇，引起滲透壓升高，晶狀體出現(xiàn)大量的空泡和裂隙。

　　由此可見，白內(nèi)障是少見但嚴(yán)重的1型糖尿病的并發(fā)癥，它通常在診斷為糖尿病之后被發(fā)現(xiàn)，但白內(nèi)障也可能會(huì)成為糖尿病的初期癥狀之一，甚至是唯一癥狀，HbA1c水平明顯升高。因此，對(duì)于視力變化或白內(nèi)障的兒童需要排查是否患糖尿病，以防止誤診和漏診。

　　專家簡(jiǎn)介

　　陳莉明教授，博士，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院院長，天津市高校領(lǐng)軍人才。兼任中國微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)學(xué)會(huì)副主任委員，中華糖尿病學(xué)會(huì)常委，中華糖尿病學(xué)會(huì)血糖監(jiān)測(cè)學(xué)組組長，天津糖尿病學(xué)會(huì)主任委員，國家自然科學(xué)基金評(píng)審人。DiabetesMetabolismResearchandreviews、《中華內(nèi)分泌代謝雜志》《中華糖尿病雜志》、《中華臨床營養(yǎng)雜志》、《國際內(nèi)分泌與代謝病雜志》編委。