編者按

　　第26屆美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）年會于2017年5月3~5日在美國奧斯汀召開。本屆會議上，美國德克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院MariaCristinaCaga-anan等人從一例新發(fā)低血糖患者管理中總結(jié)了糖尿病管理使用長期血糖控制標(biāo)志物的局限性?！秶H糖尿病》特邀解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科尹士男教授對該病例進行精彩點評，與廣大讀者分享。

　　病例概要

　　目的：糖尿病管理的依據(jù)是反映長期血糖控制水平的指標(biāo)。糖化血紅蛋白（HbA1c）被廣泛用于評價糖尿病診斷及治療的有效性。另外，當(dāng)存在干擾HbA1c的因素時，或需要對患者短期內(nèi)的血糖水平進行評價時，果糖胺是更為理想的指標(biāo)。然而，本病例提示我們，僅僅通過果糖胺和HbA1c來評估患者的血糖水平具有一定的局限性。

　　病例介紹：患者男性，48歲，血糖控制欠佳，合并糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥。此次因新發(fā)低血糖再次入院，入院時HbA1c為5.7%。患者數(shù)天前曾因便血入院，治療后出院。該患者合并有慢性病和溶血性貧血。第1次入院時，在接受2個單位紅細胞輸注前，其HbA1c為10.4%。兩次住院期間，患者血糖水平持續(xù)偏高（平均190mg/dl）?？紤]到患者目前存在低血糖、家庭血糖監(jiān)測不足、曾輸血且合并溶血性貧血，對其進行了果糖胺檢測，結(jié)果是257μmol/L（正常200~285μmol/L）。然而，由于患者存在臨床蛋白尿、低蛋白血癥，用果糖胺評估血糖控制水平并不恰當(dāng)。因此，我們單純根據(jù)其血糖測定結(jié)果來指導(dǎo)胰島素注射劑量。

　　討論：HbA1c是紅細胞進入血液循環(huán)后糖基化的產(chǎn)物，其糖基化的速度取決于葡萄糖濃度。本例患者有多種因素干擾HbA1c水平，包括急性失血和溶血性貧血，這兩個因素都會促進紅細胞更新。此外，由于患者接受了輸血治療，其HbA1c水平會在短期內(nèi)較之前發(fā)生明顯改變。其他蛋白質(zhì)（如果糖胺）也是經(jīng)過糖基化的產(chǎn)物，可作為反映平均血糖濃度的標(biāo)志物。然而，果糖胺水平依賴于白蛋白的半衰期。該患者存在蛋白尿、低白蛋白血癥，這些因素會顯著改變果糖胺水平，使其不適用于評估該患者的血糖水平。

　　結(jié)論：臨床醫(yī)生應(yīng)該清楚干擾HbA1c及果糖胺反映血糖控制水平準(zhǔn)確性的因素。當(dāng)與HbA1c、果糖胺結(jié)果不一致時，患者的臨床病史及血糖監(jiān)測應(yīng)優(yōu)先考慮。

　　專家點評

　　鄭蕾尹士男解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院

　　糖尿病是威脅全球人類健康最重要的疾病之一，如何加強糖尿病患者的管理是臨床醫(yī)生面臨的艱巨任務(wù)。其中，血糖監(jiān)測是糖尿病綜合管理的重要部分，全面的血糖監(jiān)測為糖尿病診治提供可靠數(shù)據(jù)，尤其在低血糖防治方面意義重大，但血糖監(jiān)測領(lǐng)域仍存在一定的難點和挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)清楚各種血糖監(jiān)測指標(biāo)的臨床意義及局限性，更合理地指導(dǎo)患者治療。

　　目前血糖監(jiān)測有多種方式：①HbA1c檢測；②血清果糖胺檢測；③靜脈血漿葡萄糖檢測；④便攜式血糖儀毛細血管血糖監(jiān)測，包括患者自我血糖監(jiān)測（SMBG）及在醫(yī)院內(nèi)進行的床邊快速血糖檢測（POCT）；⑤動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）等。其中，HbA1c和血清果糖胺分別是反映長期和近期血糖平均控制水平的標(biāo)志物。

　　HbA1c是檢測紅細胞進入血液循環(huán)后糖基化的產(chǎn)物，因此能反映既往2~3個月平均血糖水平，其測定方法有離子交換高效液相色譜法、等電聚焦法、親和色譜法和免疫化學(xué)方法等。影響HbA1c檢測結(jié)果的因素有多種。首先，任何影響血紅蛋白更新速度的因素都可對HbA1c數(shù)值產(chǎn)生影響，引起紅細胞平均壽命增加的因素會升高HbA1c，能縮短紅細胞壽命的因素可降低HbA1c，如本例患者的溶血性貧血等。臨床中還要注意一些藥物對檢測結(jié)果的影響，包括維生素C、維生素E、大劑量水楊酸鹽、促紅細胞生成素治療等，可使測定結(jié)果降低。高甘油三酯血癥等疾病狀態(tài)可使HbA1c水平升高。樣本貯存時間與溫度也可影響檢測結(jié)果。

　　血清果糖胺，或稱為糖化血清蛋白（GSP），是血清中的蛋白質(zhì)（約70％為白蛋白）與葡萄糖非酶糖化過程中形成的高分子酮胺結(jié)構(gòu)物質(zhì)，類似果糖胺，故又稱為FMN，其半衰期為17~19天，可反映糖尿病患者近2~3周的血糖波動情況?；颊唧w內(nèi)血白蛋白的更新速度影響該指標(biāo)的檢測水平，當(dāng)合并腎病綜合征、甲狀腺功能異常、肝硬化等疾病時，往往伴有白蛋白轉(zhuǎn)化異常，因此，在評估此類糖尿病患者的血糖水平時，要考慮到影響測定準(zhǔn)確性的因素。

　　靜脈血漿葡萄糖測定、血糖儀毛細血管血糖測定及CGM等都是點血糖的測定。靜脈血漿葡萄糖是通過葡萄糖氧化酶方法測定，是血糖檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，但反復(fù)多次抽血對患者造成較大的不便。血糖儀毛細血管血糖測定簡便快捷，應(yīng)用較為廣泛，但也存在多種影響血糖檢測準(zhǔn)確性的因素。目前臨床使用的血糖儀多通過葡萄糖氧化酶（GOD）或葡萄糖脫氫酶（GDH）兩種方法檢測，GOD血糖儀易受氧氣干擾，但對葡萄糖特異性高；GDH血糖儀則易受其他糖類物質(zhì)干擾。同時，由于血糖儀采用的血樣一般為全血，因此在分析檢測結(jié)果時要考慮紅細胞壓積的影響，為減少這方面的偏差，有些血糖儀具有紅細胞壓積校正功能。采血部位局部循環(huán)較差時，如休克、重度脫水等情況下，不建議使用毛細血管血糖檢測。同時檢測結(jié)果也受乙酰氨基酚、維生素C、水楊酸等干擾物的影響。CGM是指通過監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監(jiān)測技術(shù)，由于測定的并非靜脈血或毛細血管血糖值，因此首先應(yīng)利用分析軟件對數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性進行評價，如果未達到“最佳準(zhǔn)確度”要求，應(yīng)結(jié)合臨床判斷來調(diào)整治療方案。

　　在對患者的治療方案進行調(diào)整時，除了要考慮影響各種監(jiān)測方法準(zhǔn)確性的因素外，還應(yīng)將各種監(jiān)測方法相結(jié)合，全面掌握患者的血糖狀況。HbA1c和果糖胺反映患者一段時間內(nèi)血糖控制的平均水平；而血糖測定是“點”的概念，反映患者即刻的血糖水平。HbA1c由于不受單次血糖升高或降低的影響，能比較全面地反映過去一段時間的平均血糖控制水平，是比較理想的監(jiān)測糖尿病患者血糖水平的指標(biāo)，也是調(diào)整治療的重要依據(jù)。點血糖的測定也是糖尿病管理必不可少的環(huán)節(jié)之一。當(dāng)糖尿病患者血糖波動較大，HbA1c完全有可能維持在正常范圍，或存在上述影響紅細胞更新的疾病時，其數(shù)值就不能反映真正的血糖變化，此時血糖測定的作用是不可替代的，尤其是SMBG，有條件的地方還可采取CGM。

　　總之，血糖監(jiān)測是糖尿病管理不可缺失的關(guān)鍵一環(huán)，HbA1c等反映長期血糖控制的標(biāo)志物是評估血糖狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有局限性，檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性會受到一些因素的影響，因此需要和血糖測定結(jié)果相結(jié)合從而提供更全面、更準(zhǔn)確的治療依據(jù)。