編者按

　　第26屆美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）年會(huì)于2017年5月3~5日在美國(guó)奧斯汀召開。本屆會(huì)議上，美國(guó)堪薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心AhmadYehya等人展示的一項(xiàng)研究對(duì)糖尿病酮癥酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了評(píng)估。《國(guó)際糖尿病》特邀四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科童南偉教授對(duì)該研究進(jìn)行精彩點(diǎn)評(píng)，與廣大讀者分享。

　　研究概要

　　目的：目前，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）有關(guān)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：出現(xiàn)尿酮體、高血糖（血糖≥250mg/dl）和血清碳酸氫鹽（HCO3-）≤18meq/L。但需要注意的是，血清HCO3-濃度對(duì)DKA不具有特異性。此外，ADA對(duì)糖尿病狀態(tài)下的推薦實(shí)驗(yàn)室檢查為尿酮體檢查，而該檢查是一種定性檢查，且不能檢測(cè)DKA狀態(tài)下主要的酮體成分——β-羥丁酸（βOHB），因此不應(yīng)該被用于診斷DKA。鑒于上述缺陷，作者建議將βOHB≥3.8mmol/L納入DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　方法：作者用βOHB≥3.8mmol/L來定義DKA，回顧了2012~2016年滿足該診斷的成人患者入院記錄，評(píng)估ADA標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性。

　　結(jié)果：陰性或微量尿酮體被認(rèn)為與DKA診斷不一致，而少量、中等量或大量尿酮體被判斷為與DKA診斷相符合。在回顧了224例成人DKA患者和151例有糖尿病而不伴有DKA（βOHB<3.8mmol/L）患者的記錄后，作者發(fā)現(xiàn)，在DKA患者中，有17%的患者血清HCO3-＞18meq/L，這與先前的報(bào)道一致。而有21%的DKA患者尿酮體為陰性或微量，有4%的DKA患者血糖<250mg/dl。此外，有7%的DKA患者的尿酮體和血清HCO3-同為陰性。在不伴有DKA的糖尿病患者中，有17%的患者有少量到大量的尿酮體，18%的患者有血清HCO3-≤18meq/L，并且有4%的患者同時(shí)具備少量到大量的尿酮體及血清HCO3-≤18meq/L。因此，用βOHB定義的DKA患者中，有35%的患者不滿足1個(gè)或多個(gè)ADA的DKA實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，而在不伴有DKA的糖尿病患者中，有31%的患者滿足了該標(biāo)準(zhǔn)中的血清HCO3-和/或尿酮體的診斷條件。

　　討論：當(dāng)糖尿病患者因DKA或者無DKA而是基于βOHB而被收入院時(shí)，有潛在的不符合ADA關(guān)于DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)的可能。尤其是血清HCO3-和尿酮體結(jié)果經(jīng)常與βOHB的結(jié)果不一致?？紤]到尿酮體檢查和血清HCO3-≤18meq/L對(duì)DKA來說并不具有特異性，這種不一致并不奇怪。作者認(rèn)為，他們的研究結(jié)果提出了將血清βOHB作為診斷DKA標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。至少在住院患者中，有足夠的DKA證據(jù)來驗(yàn)證該檢查的可行性。

　　結(jié)論：在診治DKA患者時(shí)，雖然βOHB檢查結(jié)果不應(yīng)取代臨床判斷，但它可增加診斷的精確性。

　　專家點(diǎn)評(píng)

　　劉鈺琪童南偉四川大學(xué)華西醫(yī)院

　　酮癥酸中毒（KA）的原因：酮癥酸中毒主要是任何原因造成了血中酮體成分升高同時(shí)失代償，因而發(fā)生代謝性酸中毒。血酮體成分中，最重要的是βOHB。雖然它的血中濃度影響因素較多，如呼吸、肝、腎等功能，但它是決定是否發(fā)生酸中毒的最重要物質(zhì)。

　　KA的診斷βOHB切點(diǎn)：不同文章對(duì)KA時(shí)血中βOHB濃度的切點(diǎn)值存在一定差異，綜合起來多數(shù)專家認(rèn)為βOHB在3.5mmol/L左右可能是較為合理的切點(diǎn)。

　　DKA的診斷：由于DKA應(yīng)該特指發(fā)生于糖尿病，且血糖水平＞13.9mmol/L，且同時(shí)達(dá)到KA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，否則一般不能診斷DKA。

　　糖尿病患者發(fā)生的KA不一定是DKA：糖尿病患者若沒有明顯高血糖，但達(dá)到了KA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)該是DKA。比如，患者血糖控制尚可，其他影響βOHB的因素如前所述，或饑餓或碳水化合物攝入不足，也會(huì)發(fā)生KA。

　　尿酮體影響因素太多：除了文章的解釋外，還受腎功能、膀胱排泄等影響，因此尿酮體與血βOHB不一定匹配，造成治療后尿酮體較血βOHB滯后，臨床可能誤判。