隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，糖尿病的診治已經(jīng)步入了糖尿病并發(fā)癥防治時(shí)代。糖尿病足病是一種糖尿病慢性并發(fā)癥，其患病率逐年增加，有數(shù)據(jù)顯示我國(guó)糖尿病足潰瘍年發(fā)生率為8.1%，截肢率為19.03%[1]。截肢后預(yù)后極差，大截肢患者5年死亡率可達(dá)50％以上[2，3]，給患者和社會(huì)帶來嚴(yán)重傷害和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　雖然糖尿病足病具有高患病率、高致殘率和高致死率的特點(diǎn)，但廣大糖尿病患者甚至相當(dāng)一部分基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病足病的危害卻了解不足，存在低知曉率、低專業(yè)性和低風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。這使得一些本可避免的截肢/趾，由于忽視或處理不當(dāng)，延誤了早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化治療，喪失了保肢/趾的機(jī)會(huì)。本文報(bào)告1例患者在家里及基層醫(yī)院治療半年，由熱水泡腳引起的小水泡發(fā)展到足感染壞疽乃至截趾。

　　病例資料　患者男，59歲。既往體健，吸煙40年，每天1包。糖尿病史1年余，口服藥物控制血糖，血糖未監(jiān)測(cè)。半年前熱水泡腳后出現(xiàn)左足小趾水泡約1 cm×1.5 cm，自行予以“創(chuàng)可貼”處理，1周后出現(xiàn)左足小趾潰瘍，予不明中藥外敷，2個(gè)月前病情加重，左足小趾潰瘍逐漸累及左第4、3、2足趾和足背，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以“左氧氟沙星針、塞來昔布片”等處理。但病情不能控制，半月前左第4、5足趾潰爛自行脫落。為求進(jìn)一步治療，于2016年3月29日入我院內(nèi)分泌科糖尿病足病中心。入院查體：體溫37.5 ℃，心率100次/min，呼吸：20次／min，血壓：140/84 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神可，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。左足第4、5趾骨暴露伴破潰、流膿，惡臭，左第3足趾及第2足趾外側(cè)潰瘍伴發(fā)黑，左足背外側(cè)皮膚局部多處發(fā)黑、破潰，左足紅腫，皮溫高（圖1A）。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白65.4 mg/L，白細(xì)胞13.0×109/L，中性粒細(xì)胞85%。創(chuàng)面培養(yǎng)提示：肺炎克雷伯菌。足部X片檢查：左第4、5部分趾骨缺如。B超：兩側(cè)下肢大動(dòng)脈粥樣硬化，左側(cè)股淺動(dòng)脈狹窄至閉塞，下段側(cè)枝循環(huán)建立，右側(cè)股淺動(dòng)脈及左側(cè)脛前動(dòng)脈狹窄。

　　圖1   患者糖尿病病足不同時(shí)期臨床表現(xiàn)：1A為入院時(shí)表現(xiàn)；1B為入院后截趾清創(chuàng)后，創(chuàng)面仍有壞死組織；1C為清創(chuàng)換藥后，創(chuàng)面縮??；1D為首次入院后5個(gè)月創(chuàng)面愈合

　　診治經(jīng)過：入院后予以胰島素泵控制血糖，生理鹽水清潔創(chuàng)面后剪取深部組織送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。鑒于患者病程長(zhǎng)達(dá)半年，潰瘍深達(dá)骨組織，依經(jīng)驗(yàn)選用針對(duì)革蘭陰性細(xì)菌的抗生素美羅培南?；颊呦轮珓?dòng)脈搏動(dòng)弱，創(chuàng)面出現(xiàn)發(fā)黑壞疽，結(jié)合B超檢查，明確患者存在下肢動(dòng)脈硬化閉塞，予以強(qiáng)效他汀類、氯吡格雷抗血小板聚集，前列地爾改善循環(huán)，并于2016年4月5日行左髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，左股動(dòng)脈支架置入術(shù)，左腓動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)。術(shù)后予以低分子肝素鈣抗凝，創(chuàng)面清創(chuàng)換藥及繼續(xù)上述治療。2016年4月11日行左足背皮膚和皮下壞死組織切除清創(chuàng)術(shù)，左第2、3趾截趾術(shù)，封閉式負(fù)壓引流術(shù)。術(shù)后創(chuàng)面仍有壞死組織（圖1B），繼續(xù)每天清創(chuàng)換藥，壞死組織減少，肉芽組織生長(zhǎng)，創(chuàng)面面積緩慢減少（圖1C），繼續(xù)抗感染、改善循環(huán)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療。歷時(shí)5個(gè)月，創(chuàng)面愈合（圖1D）。

　　討論

　　這是一個(gè)由小水泡引發(fā)的足潰瘍病例，導(dǎo)致了截趾、耗時(shí)、支出增加的嚴(yán)重后果。這樣慘痛的教訓(xùn)在臨床中并不少見。如何避免這樣的病例繼續(xù)出現(xiàn)，是臨床醫(yī)務(wù)工作者需要思考、警惕的問題。

　　糖尿病足病發(fā)生率逐年上升，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是成功治療的第一步。這需要醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中高度重視糖尿病患者的早期足部癥狀。仔細(xì)詢問患者足部表現(xiàn)，比如行走后或靜息狀態(tài)下肢疼痛、下肢冰冷及下肢有無小傷口。并要求患者（尤其是老齡、病程長(zhǎng)者）脫去鞋襪，進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的足部檢查。足部微小創(chuàng)口都有可能發(fā)展為大面積的潰瘍甚至壞疽。所以臨床上要重視糖尿病患者足部任何微小病變，醫(yī)務(wù)人員心中要有糖尿病足病的概念，只有做到早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)，糖尿病足病才不至于發(fā)展到需要截肢/趾。

　　糖尿病足病治療復(fù)雜，規(guī)范化治療是成功治療的第二步。首先需要分析糖尿病足病的病因，是缺血性足、神經(jīng)性足還是神經(jīng)-缺血性足，不同病因其處理方式各異，預(yù)后也完全不同。在我國(guó)，單純神經(jīng)性足少見，以神經(jīng)-缺血性足和缺血性足更為常見。對(duì)于缺血性足和神經(jīng)-缺血性足，改善下肢缺血是其治療成功的關(guān)鍵。通過踝肱指數(shù)和下肢動(dòng)脈超聲檢查，必要時(shí)行CT血管造影或磁共振血管造影檢查，明確下肢血供以決定下一步治療，如介入球囊擴(kuò)張或支架置入等。在改善血供的基礎(chǔ)之上，再予以清創(chuàng)、截趾或截肢。對(duì)于神經(jīng)性足基本原則是減壓，創(chuàng)面處理上應(yīng)積極進(jìn)行清創(chuàng)處理。絕大多數(shù)的糖尿病足病合并感染，需要對(duì)感染程度作出正確判斷，規(guī)范化合理使用抗生素。本例在發(fā)現(xiàn)糖尿病足病后未及時(shí)就診，之后雖到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，但僅予以抗生素，未進(jìn)行糖尿病足病病因分析和針對(duì)性治療，未對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理，而使小水泡發(fā)展為壞疽。

　　分級(jí)診療，及時(shí)轉(zhuǎn)診是成功治療糖尿病足病的第三步。本病例在轉(zhuǎn)診到上一級(jí)具有糖尿病足病綜合治療能力的醫(yī)院后，經(jīng)積極控制血糖、改善循環(huán)、抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持及全面評(píng)估各重要臟器功能的基礎(chǔ)上，經(jīng)過下肢血管介入治療、足部清創(chuàng)截趾、創(chuàng)面修復(fù)、負(fù)壓引流及每日創(chuàng)面管理清創(chuàng)換藥，最終創(chuàng)面愈合?？梢娞悄虿∽悴≈委煟绕鋵?duì)于病情嚴(yán)重的患者，需要多學(xué)科協(xié)作，進(jìn)行專業(yè)化地診治[4，5]。因此糖尿病足病治療需要實(shí)現(xiàn)科學(xué)、適宜、連續(xù)性的分級(jí)診療和及時(shí)轉(zhuǎn)診體系，轉(zhuǎn)診不及時(shí)會(huì)造成患者足潰瘍截肢率和死亡率升高[6]。具體各級(jí)診治糖尿病足病的職責(zé)如下：（1）在未接受過糖尿病足病、創(chuàng)面管理專業(yè)培訓(xùn)的基層醫(yī)院，重在預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足病，一旦明確診斷，即需將患者轉(zhuǎn)診到具備專業(yè)化診治糖尿病足病的上一級(jí)醫(yī)院。（2）對(duì)于具備一定處理糖尿病足病條件和能力的二級(jí)醫(yī)院，可對(duì)潰瘍僅限皮膚、軟組織的Wagner分級(jí)1、2級(jí)的患者進(jìn)行規(guī)范化處治，分析足病病因進(jìn)行相應(yīng)的抗感染、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及創(chuàng)面處理。同時(shí)接診三級(jí)醫(yī)院治療后創(chuàng)面處于肉芽生長(zhǎng)期的糖尿病足病患者。（3）具有多學(xué)科合作的糖尿病足病診治能力的三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)接收Wagner分級(jí)3級(jí)以上或合并嚴(yán)重感染或伴下肢缺血或全身情況嚴(yán)重的復(fù)雜的足病患者。

　　糖尿病足病病情變化迅速，在診治糖尿病足病過程中需密切觀察病情變化，對(duì)于存在以下5種情況需要及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診到具備專業(yè)化診治糖尿病足病的上一級(jí)醫(yī)院，給患者贏取保肢/趾的機(jī)會(huì)：（1）糖尿病足Wagner分級(jí)3級(jí)以上的患者：指深部潰瘍，潰瘍影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎，足局部或全足壞疽。（2）嚴(yán)重感染的糖尿病足[7]：指糖尿病足局部感染合并2個(gè)以上全身炎癥反應(yīng)，如體溫> 38 ℃或<36 ℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓<32 mmHg，血白細(xì)胞>12.0×109/L或<4×109/L或幼稚細(xì)胞≥10%。（3）嚴(yán)重缺血的糖尿病足?。褐缸惚硠?dòng)脈搏動(dòng)消失、踝肱指數(shù)<0.4，下肢動(dòng)脈B超提示有血管狹窄或閉塞。（4）合并多臟器功能受損：如心、肺、肝、腎功能異常。（5）經(jīng)治療后病情反而加重或治療1周病情未改善或創(chuàng)面經(jīng)久不愈者。

　　中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2016年4月7日發(fā)布的糖尿病防治核心信息（2016版）中明確指出，我國(guó)糖尿病防治將逐步建立分級(jí)診療“路線圖” ，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二級(jí)及以上醫(yī)院應(yīng)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。糖尿病足病作為最嚴(yán)重、最復(fù)雜的糖尿病慢性并發(fā)癥，更需要分級(jí)診療、分級(jí)管理，從而減少糖尿病足病的發(fā)生，提高愈合率，降低截肢率及醫(yī)療費(fèi)用。