糖尿病已成為全球性疾病，國際糖尿病聯(lián)盟預測到2035年，全球糖尿病患者將達到5.92億[1]，糖尿病的高患病率和年輕患者增多是我們必須應對的重大挑戰(zhàn)?；跍p少并發(fā)癥發(fā)生及改善預后的要求，嚴格的血糖控制也越來越得到關(guān)注，然而由此導致的一定程度上比高血糖更危險的嚴重低血糖卻沒有得到應有的重視。

　　一、低血糖發(fā)生的普遍性

　　2017年美國糖尿病學會（ADA）指南定義血糖≤3.9 mmol/L即可診斷為低血糖。該指南將低血糖分為三個等級，一級（血糖警戒值）：血糖≤3.9 mmol/L，需快速補充碳水化合物和調(diào)整降糖治療劑量；二級（臨床顯著低血糖）：血糖<3.0 mmol/L，為嚴重的臨床低血糖；三級（嚴重低血糖）：無具體血糖數(shù)值，低血糖癥伴有嚴重的認知障礙需要外部援助的復蘇[2]。

　　低血糖在糖尿病患者中的發(fā)生非常普遍，不論是在住院過程中，還是居家的日常生活中。在1型糖尿?。═IDM）患者中，嚴重低血糖事件發(fā)生率為115~320人次/100人年[3，4]。6%~10%的TIDM患者死于低血糖，有報告稱急診或普通病房內(nèi)發(fā)生的低血糖與死亡風險增加顯著相關(guān)，且獨立于其他危險因素[5]。在2型糖尿病（T2DM）患者中，嚴重低血糖事件發(fā)生率為35~70人次/100人年[3]，而未被察覺的低血糖發(fā)生率更高。對T2DM患者進行持續(xù)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，未被察覺的低血糖發(fā)生率高達46%，其中將近43%的低血糖發(fā)生在夜間[6]。由于T2DM比T1DM更為普遍，故大部分低血糖還是發(fā)生在T2DM患者中[7]。

　　二、嚴重低血糖和無癥狀低血糖發(fā)生的危險因素

　　糖尿病患者發(fā)生低血糖的主要危險因素包括：（1）應用降糖藥物，尤其是胰島素促泌劑或胰島素，故使用這幾類藥物的患者要尤其給予重視；（2）過于嚴格控制飲食或誤餐；（3）高齡，老年患者隨著病程延長，常合并自主神經(jīng)系統(tǒng)受損，對低血糖的對抗調(diào)節(jié)能力差，且應激系統(tǒng)相對遲緩，各種激素如胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等對低血糖的反應下降；（4）運動量過大、時間過長或運動量的突然變化；（5）肝、腎功能不全；（6）飲酒；（7）無癥狀低血糖；（8）既往發(fā)生過嚴重的低血糖；（9）認知功能障礙；（10）自主神經(jīng)系統(tǒng)病變。過于嚴格的血糖控制，糖化血紅蛋白（HbA1c）<6%也是低血糖的危險因素。

　　三、低血糖的危害及對治療和預后的影響

　　首先，低血糖會引起不愉快、抑郁等負性情緒，甚至有瀕死感，影響患者對治療的依從性，降低患者生活質(zhì)量，影響婚姻、家庭和睦及人際關(guān)系[8，9]。如果開車時發(fā)生低血糖癥狀可能會導致交通事故[10]。

　　嚴重低血糖會引起認知功能下降。對兒童而言，早年出現(xiàn)嚴重低血糖，成長后會出現(xiàn)注意力不集中，且相對于未發(fā)生低血糖的糖尿病患兒來說，發(fā)生低血糖的患兒智力及執(zhí)行能力均表現(xiàn)較差[11]；反復發(fā)作的嚴重低血糖顯著增加老年糖尿病患者癡呆的發(fā)生風險，相比無嚴重低血糖發(fā)生者，有嚴重低血糖發(fā)作史的老年T2DM患者癡呆發(fā)生風險增加2.39%/年[12]。嚴重低血糖還會引起昏迷、癲癇及卒中[13]。

　　低血糖可引起糖尿病患者房性及室性異位搏動等心律失常[14]，出現(xiàn)心肌缺血，發(fā)生急性心肌梗死[15]，顯著增加心血管相關(guān)致死率，美國退伍軍人糖尿病研究數(shù)據(jù)顯示嚴重低血糖會使心血管相關(guān)死亡率高出4倍，在控制糖尿病患者心血管風險行動計劃研究中心血管相關(guān)死亡率每年升高2.8%，而在糖尿病與血管疾病行動研究中，心血管相關(guān)死亡率危害比為3.79[16，17，18]。

　　同時不僅僅是低血糖發(fā)生過程中會引起機體損害，低血糖糾正過程即低血糖再灌注過程，也會對機體造成第二次打擊。低血糖再灌注會加重大腦皮層和海馬神經(jīng)元死亡[19]，加重血管內(nèi)皮功能損傷和炎癥[20]。

　　四、重視低血糖、減少低血糖帶來的危害

　　1．重視低血糖危害，充分認識到低血糖發(fā)生的普遍性及后果的嚴重性：

　　大部分糖尿病患者均經(jīng)歷過一次甚至多次低血糖，而一次嚴重的低血糖即可造成不可逆的機體損害，影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。醫(yī)務工作者應當予以足夠的重視，特別是對有危險因素的患者更要提前預防，制定更為個體化和精準化的治療方案。每次隨訪時應當詢問高風險的患者是否發(fā)生或疑似發(fā)生癥狀性或無癥狀性低血糖。如發(fā)現(xiàn)認知功能較低和/或認知功能有所下降，建議持續(xù)評估其認知功能，臨床醫(yī)生、患者和看護者都應高度警惕低血糖[2]。

　　2．特殊患者適當放寬血糖控制目標：

　　2017年ADA指南推薦非妊娠成年糖尿病患者血糖控制目標為：餐前血糖4.4~7.2 mmol/L，餐后血糖峰值<10.0 mmol/L，HbA1c<7%。對有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、合并晚期大血管和微血管并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，以及盡管實施了糖尿病自我管理教育、適當?shù)难菣z測、應用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而仍難達標者的病程較長的糖尿病患者，血糖控制目標適當放寬更為適宜，推薦目標HbA1c<8%[2]。

　　3．重新評估和適當調(diào)整治療方案：

　　2017年ADA指南指出對于一次及以上無癥狀低血糖或嚴重低血糖發(fā)作的糖尿病患者，應該重新評估和適當調(diào)整其治療方案[2]。ADA和美國內(nèi)分泌學會對低血糖與糖尿病共識指出：可調(diào)整胰島素方案以維持目標血糖水平，應用速效胰島素類似物來降低餐間低血糖風險，應用基礎(chǔ)胰島素類似物以降低夜間低血糖風險，若有需要適當應用持續(xù)皮下胰島素輸注，同時可考慮進行動態(tài)血糖監(jiān)測。而對磺脲類、格列奈類促胰島素促泌劑藥物治療的患者出現(xiàn)低血糖，可考慮換用其他口服藥物[21]。新一代的降糖藥物如二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑等，具有更低的低血糖發(fā)生率[22]。

　　4．重視對患者及家屬的教育：

　　有研究表明血糖自我管理的缺失是嚴重低血糖的獨立危險因素之一[23]。告知患者低血糖相關(guān)感受及癥狀、相關(guān)危險因素、后果的嚴重性及自救方法，可以預防、及時發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖[24]。加強血糖自我管理，可提高醫(yī)者和患者對血糖控制計劃管理的有效性和安全性[2]。

　　5．飲食干預和運動管理、適時監(jiān)測血糖：

　　生活規(guī)律，按時、定量進食，避免誤餐。運動時間和運動量相對固定，適時監(jiān)測血糖、如發(fā)現(xiàn)血糖下降應及時攝入食物。對于低血糖性自主神經(jīng)功能障礙的患者，運動前后應監(jiān)測血糖，補充能量[21]。

　　低血糖是糖尿病治療中最常見的并發(fā)癥，低血糖反復發(fā)作與感知受損呈惡性循環(huán)，并增加心腦血管的事件風險，損害認知功能，使預后惡化。糖尿病患者的低血糖是一個切實存在并帶來極大危害的事件，亟待業(yè)界關(guān)注。