導(dǎo) 語

　　為了解代謝手術(shù)對于治療肥胖、糖尿病的情況，華醫(yī)網(wǎng)特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院副院長張忠濤教授來跟大家分享“微創(chuàng)外科手術(shù)治療以肥胖、糖尿病為代表的代謝相關(guān)疾病”這一話題。

　　解密：代謝手術(shù)如何治愈糖尿病

　　華醫(yī)網(wǎng)：首先請張院長介紹一下友誼醫(yī)院在代謝手術(shù)方面的開展情況。

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院副院長 張忠濤：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科開展代謝手術(shù)已經(jīng)有十多年的歷史了。開始主要是治療肥胖，后來主要治療肥胖引起的代謝并發(fā)癥，包括糖尿病、高血壓、高血脂等代謝疾病。這五六年以來發(fā)展比較快，每年手術(shù)數(shù)量不斷增長，從2012年的不足100例，到目前已經(jīng)達到每年200余例的減重手術(shù)。

　　華醫(yī)網(wǎng)：代謝手術(shù)是如何治療糖尿病的，主要術(shù)型有哪幾種？

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院副院長 張忠濤：其實代謝手術(shù)能夠治療糖尿病也真的是一種意外地發(fā)現(xiàn)。國外在上世紀70年代就大量的開展這種減重手術(shù)。美國肥胖病人非常的多，所以一開始是做減重手術(shù)，后來發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)使病人體重下降并且長期保持低體重，而體重降低的這種情況下卻意外收獲把糖尿病也治好了。所以在這之后，就開展了一些研究。當然很多人認為，是減重手術(shù)后體內(nèi)激素的變化，體內(nèi)腸道菌群的變化，以及胃腸道的走形的變化等達到治療糖尿病，長期控制血糖，并且減少糖尿病并發(fā)癥的。所以在這個世紀以來，這種代謝手術(shù)得到了廣泛的開展。有很多國內(nèi)國外的指南，也都把這個手術(shù)治療糖尿病列了進來。我們國家其實也是在21世紀初開始，比較廣泛地開展這些手術(shù)來治療糖尿病。

　　目前，開展最多的就是兩種手術(shù)：一種是“袖狀胃切除”，就是把胃縮小成一個小條了，做完了之后，胃像一個香蕉一樣，比過去縮小很多，也叫“香蕉胃手術(shù)”；另外一種手術(shù)就是“胃轉(zhuǎn)流手術(shù)”，也叫“bypass手術(shù)”，就是把胃切得很小，留一個很小的胃，之后和比較遠端的小腸接在一起。簡單的說，這兩種手術(shù)目前治療糖尿病有共同的特點，就是胃的容量減少了，病人吃的東西比過去肯定會明顯的減少。另外，病人吸收也會比過去減少，同時，還有一個特點就是對胃分泌的一些激素，也是胃底分泌的一些饑餓激素也會減少，手術(shù)以后，病人的饑餓感也會降低。所以病人短時間內(nèi)體重就有所下降，下降了以后同時糖尿病也會有所控制。

　　華醫(yī)網(wǎng)：代謝手術(shù)治療的效果如何呢？

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院副院長 張忠濤：美國人做這個手術(shù)做的時間最長，現(xiàn)在至少有15年的研究結(jié)果，也就是說這些接受手術(shù)治療和接受內(nèi)科藥物治療的肥胖同時合并糖尿病的病人，觀察15年以上。研究發(fā)現(xiàn)，代謝手術(shù)治療對于血糖及其并發(fā)癥的控制，效果要明顯的優(yōu)于內(nèi)科治療。

　　手術(shù)以后，基本上能把多余體重（超出正常體重的部分）的80%減下去。也就是說，通過這種手術(shù)可以減少BMI在25以上的那部分體重的80%。

　　細節(jié)：患者最關(guān)心的幾個問題

　　華醫(yī)網(wǎng)：哪些糖尿病人適合代謝手術(shù)？

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院副院長 張忠濤：按照新的指南來說，BMI至少在30左右或者30以上的肥胖的病人，是比較合適的。根據(jù)亞洲人的特點，我們國家的標準是BMI在27.5以上，同時合并比較嚴重的糖尿病，就適合做這種手術(shù)。這是因為亞洲人相對來說比歐美人體格偏小，所以美國人要求BMI30以上，我們要求27.5以上就可以考慮手術(shù)。

　　滿足BMI要求的糖尿病患者，如果糖尿病病史超過15年，也要做胰島素的分泌等相關(guān)檢查，通過這些檢查評價其胰腺的功能、胰島的功能，還是否可以分泌胰島的功能。因為病史超過15年，大部分糖尿病患者的胰腺已經(jīng)沒有什么功能了，那再做這種手術(shù)可能也起不到很好的效果。

　　華醫(yī)網(wǎng)：目前代謝手術(shù)的費用如何？醫(yī)保能否報銷？

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院副院長 張忠濤：目前代謝手術(shù)北京市醫(yī)保還是不能報銷的，在有些省市可以報銷。在北京市有一部分是自費的，大概在3~5萬。

　　華醫(yī)網(wǎng)：代謝手術(shù)治療后，患者的體重是否會馬上反彈？手術(shù)后還需要吃降糖藥或者打胰島素控制血糖嗎？

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院副院長 張忠濤：恢復(fù)飲食以后，馬上反彈倒不至于，但是幾年以后，有些人可能會反彈。所以除了手術(shù)治療，其實還要有一個長期的行為指導(dǎo)。我們在手術(shù)前跟病人要有一個很好的溝通，手術(shù)以后要長期的跟這些人有交流，希望我們的病人能夠改變生活習(xí)慣。

　　通過手術(shù)改變胃腸道的結(jié)構(gòu)，同時改變生活的習(xí)慣，建立一種正確生活方式，這是長期保證病人不反彈的一個重要的工作，也是我們每天都要做的。病人手術(shù)以后肯定馬上會吃得很少，但是有些人生活習(xí)慣不好，比如說很多肥胖的病人都是長期喝甜的、碳酸飲料，手術(shù)以后如果不加控制，那這肯定是不行的，是會發(fā)生反彈的。

　　手術(shù)以后，我們這基本上80%的病人都可以不吃藥了或者不打胰島素了，但是要經(jīng)常復(fù)查。糖尿病患者術(shù)前也需要監(jiān)測血糖，術(shù)后至少一個月左右也得復(fù)查一次，看看血糖控制的情況。

　　華醫(yī)網(wǎng)：手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷有多大？

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院副院長 張忠濤：代謝手術(shù)相對簡單，不是那么復(fù)雜的手術(shù)，創(chuàng)傷也不會很大。我們現(xiàn)在都是用腹腔鏡來完成，也就是腹壁上有幾個窟窿就可以完成了。一般在手術(shù)以后兩三天就可以回家休息了。

　　爭議：內(nèi)分泌與外科之爭

　　華醫(yī)網(wǎng)：目前對于代謝手術(shù)治療糖尿病還存在一些爭議，您是如何看待這種爭議的呢？

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院副院長 張忠濤：其實所謂的爭議，是大家對減重治療糖尿病的標準的掌握不一致。按照比較公認的國際指南以及我們國家的指南都認為，肥胖的病人同時合并糖尿病，是適合做這種代謝手術(shù)（也叫減重手術(shù)）來控制糖尿病的。對于低體重的病人，目前來說不主張用手術(shù)來控制糖尿病，因為手術(shù)以后可能會造成營養(yǎng)不良等情況?，F(xiàn)在也有一些國內(nèi)外專家在嘗試一些低體重的、嚴重的糖尿病病人也能夠通過手術(shù)獲益，但這只是嘗試。所以對于高體重的病人、肥胖的病人，如果同時存在糖尿病接受手術(shù)治療，是內(nèi)外科醫(yī)生能夠共同接受的。

　　華醫(yī)網(wǎng)：這種代謝手術(shù)的安全性如何？會出現(xiàn)并發(fā)癥嗎？如何規(guī)避風(fēng)險？

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院副院長 張忠濤：任何手術(shù)都會有一定風(fēng)險的，但是代謝手術(shù)的操作來說比以往的一些腫瘤手術(shù)要相對簡單，而且開展的量也非常多。我覺得在一些大的醫(yī)學(xué)中心、大醫(yī)院，有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生來做這種手術(shù)應(yīng)該是安全的。

　　我覺得代謝手術(shù)還是那句話：任何一種手術(shù)都可能出現(xiàn)并發(fā)癥。所以做任何手術(shù)都應(yīng)該高度重視，而且要有一個學(xué)習(xí)曲線，要接受很好的培育，接受很好的培訓(xùn)，才可以完成這種手術(shù)。而且如果出了一些并發(fā)癥，要及時發(fā)現(xiàn)及時處理，要有這種能力。只要是認真對待、謹慎選擇病人、術(shù)前的充分準備，手術(shù)還是很安全的。

　　華醫(yī)網(wǎng)：作為國內(nèi)較早代謝手術(shù)的醫(yī)院，北京友誼醫(yī)院在推進手術(shù)規(guī)范化方面做了哪些工作？

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院副院長 張忠濤：我們覺得像我們這種醫(yī)院特別有責任，也有義務(wù)做這些工作。這種手術(shù)雖然是一個很好的手術(shù)，但如果開展時一擁而上，不管什么級別的醫(yī)院，什么水平的醫(yī)生都在做的話也可能會出問題。這是一種良性疾病的手術(shù)，是不允許有病人死亡的，所以應(yīng)該特別嚴肅認真地對待。我們每年都要做好幾次這種培訓(xùn)班，把剛剛開始或者有這種手術(shù)意愿的一些醫(yī)生，把他們招募到我們醫(yī)院來做面對面交流，跟我們一起看手術(shù)、上手術(shù)。我覺得這也是我們的一種責任，也是我們的一種義務(wù)，應(yīng)該把我們成功的經(jīng)驗分享給大家，也是讓大家少走彎路吧。

　　華醫(yī)網(wǎng)：大家普遍認為糖尿病是個內(nèi)科疾病，您如何看待“外科醫(yī)生治療內(nèi)科疾病”？

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院副院長 張忠濤：我覺得內(nèi)科和外科的劃分，首先就是人為的。醫(yī)生治療某一個疾病，其實是為病人服務(wù)的。病人患了某一種病，需要哪個科的醫(yī)生，哪個科醫(yī)生就應(yīng)該做工作來做。而且我們現(xiàn)在也主張多學(xué)科協(xié)作模式。我們的團隊里面，除了有外科醫(yī)生，還有內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)科的醫(yī)生，還有康復(fù)科的醫(yī)生等。我們是一個團隊，每個不同科室的醫(yī)生，從不同角度發(fā)表意見，也是為了更好的決策和治療病人，爭取給患者一個最好的治療效果，所以其實不存在內(nèi)外科醫(yī)生互相爭搶病人這種情況。