李光偉教授北京阜外心血管病醫(yī)院

　　《國際糖尿病》：尊敬的李教授您好！非常感謝您接受《國際糖尿病》在2013ADA現(xiàn)場的采訪。請您談一談本屆ADA大會(huì)熱點(diǎn)？

　　李光偉教授：因?yàn)锳DA的規(guī)模很大，所以每個(gè)人不可能參加所有的會(huì)議，而只能選擇自己感興趣的部分。我對臨床研究、流行病學(xué)研究比較感興趣，本次大會(huì)上有很多糖尿病治療方面的臨床研討會(huì)，因此，我選擇聆聽了磺脲類藥物在未來糖尿病治療地位的專題研討會(huì)。因?yàn)榻窈髸?huì)有越來越多的降糖新藥陸續(xù)出現(xiàn)并很快在中國上市，所以中國醫(yī)生一定會(huì)面臨“如何更合理地應(yīng)用降糖藥物”的困惑。磺脲類藥物是非常老的一類藥物，也是非常有效的一類藥物，因此，全世界的醫(yī)生都非常關(guān)注其到底應(yīng)該如何使用。而此次大會(huì)有討論、爭論和不同的觀點(diǎn)，且有豐富的資料來支持這些觀點(diǎn)。所以我們臨床醫(yī)生要深入廣泛地了解全世界的研究情況，然后結(jié)合自己的患者進(jìn)行個(gè)體化的治療。

　　另外，關(guān)于手術(shù)治療和GLP受體激動(dòng)劑等新型藥物的基礎(chǔ)研究則使我們對糖尿病的發(fā)病機(jī)理有了更為深刻的認(rèn)識。與以前相比，認(rèn)識有了很大的改變。減重手術(shù)后胰島素抵抗改善，胰島β細(xì)胞功能很快恢復(fù)。這說明減重手術(shù)能消除胰島素抵抗、消滅高血糖的毒性，而β細(xì)胞有很大的潛力。從這個(gè)角度來講，發(fā)揮患者內(nèi)源性胰島素的作用將在今后的臨床實(shí)踐中發(fā)揮重要的作用。

　　關(guān)于胰島素治療，有一些新的胰島素制劑及新的治療模式都非常好。我認(rèn)為最吸引人的是今天下午的報(bào)告--LookAHEAD研究。既往的幾個(gè)大型研究都證明，藥物治療糖尿病時(shí)心血管疾病終點(diǎn)都未得到很好的結(jié)果。因?yàn)樯罘绞礁深A(yù)不會(huì)引發(fā)低血糖，因此大家期待其能在改善心血管疾病終點(diǎn)方面得到好的結(jié)果。但初步結(jié)果顯示，在非常肥胖的人群中進(jìn)行了研究設(shè)計(jì)中的很多體重減輕、運(yùn)動(dòng)后，未發(fā)現(xiàn)上述措施對心血管終點(diǎn)的改善作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我與其他國家的專家們就此進(jìn)行了討論。這是個(gè)非常令人失望的消息，因?yàn)樯罘绞礁深A(yù)畢竟是易于開展，在中國來說成本低、具有降糖、全面改善、無太多副作用的一種措施。我們一直期待它能為我們帶來好消息，但是非常遺憾，目前我們還沒有看到。我和很多國外的專家討論認(rèn)為，我們沒有看到那些證據(jù)，并不見得其沒有這種效應(yīng)，也許我們還要做一些工作來發(fā)現(xiàn)這種證據(jù)。

　　LookAHEAD研究的組織者是我的導(dǎo)師PeterBennett醫(yī)生。他也認(rèn)為該研究的結(jié)果尚無法做最后的結(jié)論。因?yàn)檠芯恐械难?、血壓、血脂雖然都有降低，但降低程度都不夠，它目前只是將非常肥胖的人變成稍微好一點(diǎn)點(diǎn)的肥胖患者，而肥胖本身如果無法向正常方向走的話，我們就可能無法發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)改善心血管結(jié)局的益處。因此，我們應(yīng)當(dāng)做更多的努力，對特別肥胖的人采取特殊措施，對中度肥胖的人進(jìn)行生活方式干預(yù)，要使體重降得更低盡可能地接近正常水平，我們才有可能看到生活方式干預(yù)對心血管結(jié)局的影響，而且要進(jìn)行長期隨訪。目前的研究隨訪了十年都未發(fā)現(xiàn)結(jié)局的改善，那對于不是特別肥胖的人群如中國人群，也許十年就能看到結(jié)局的變化。因此，我看到這個(gè)結(jié)果后并不是太失望，對生活方式干預(yù)的益處還是非常有信心。在去年的ADA大會(huì)上我們就做過相關(guān)報(bào)告，雖然相關(guān)結(jié)果還未正式發(fā)表，但我們的大型研究結(jié)果提示，生活方式干預(yù)6年后在未來的20多年的隨訪期間具有降低心血管風(fēng)險(xiǎn)甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)的趨勢。但在隨訪10年的時(shí)候看不到上述益處，在20年的時(shí)候也看不到，到第23年就看到了。所以我覺得我們還應(yīng)當(dāng)做更多的工作以使本該有的證據(jù)凸顯出來。

　　《國際糖尿病》：剛才我們了解到您在ADA大會(huì)上有三個(gè)POSTER,請您簡單介紹一下這三個(gè)POSTER?

　　李光偉教授：我認(rèn)為中國人在國際會(huì)議上的聲音越來越多。最近兩屆的ADA大會(huì)都有中國專場。而且這次我看到一些基礎(chǔ)研究關(guān)于1型糖尿病的研究、關(guān)于社區(qū)的研究，都有這方面的報(bào)告。我覺得中國的研究確實(shí)已經(jīng)開始逐步地走向國際舞臺，中國人的影響也越來越大。但是，我們還需要更多的好的研究。

　　我們自己這次也非常幸運(yùn)，有三個(gè)涉及到兒童及成人的糖尿病研究的AudioPoster。第一個(gè)是有關(guān)兒童肥胖的研究。我們發(fā)現(xiàn)，五歲的小于一年級的兒童如果胰島素水平高將預(yù)示著在10歲時(shí)其體重會(huì)增加。而這種體重增加會(huì)使血糖、血壓及血脂水平增高。這項(xiàng)研究做起來非常具有難度，我們一共進(jìn)行了5年的研究。最后得到的啟示是，對肥胖的預(yù)防應(yīng)該從兒童開始，需要對已經(jīng)有些肥胖且胰島素水平高的兒童應(yīng)該進(jìn)行特別的關(guān)注。預(yù)防其過度肥胖可能有助于預(yù)防其將來心血管疾病的發(fā)生。

　　另外兩個(gè)研究是關(guān)于成人的，其中一個(gè)是關(guān)于高血糖對卒中的影響。在中國，卒中是個(gè)非常嚴(yán)重的問題。我們以前的報(bào)告發(fā)現(xiàn)，中國卒中事件的發(fā)生率是心梗的兩倍，但卒中的死亡率與心梗一樣。我們的研究對1600例受試者進(jìn)行了23年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)伴有糖尿病的受試者腦卒中的發(fā)生率要比正常人群高兩倍，輕度高血糖人群中也多了1.5倍；而且糖尿病患者卒中以后的死亡率高達(dá)60%，而正常人群中不足30%。所以說高血糖肯定是造成卒中及卒中死亡的非常重要的原因，我們在關(guān)注糖尿病、關(guān)注血糖時(shí)，應(yīng)該高度重視長期血糖控制降低腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

　　根治糖尿病一直是我們的夢想。第三個(gè)研究是一項(xiàng)由我主持的全國多中心研究，主要目的是探討如何能讓糖尿病患者幾年不吃藥。研究于全國十幾家中心開展，在進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療兩周使血糖完全正常后，不再應(yīng)用降糖藥物，并每三個(gè)月隨訪一次，一直隨訪兩年。我們獲得了非常理想的結(jié)果。研究結(jié)果顯示，血糖水平正常化10天后，患者胰島素的分泌會(huì)有9倍的改善，胰島素抵抗會(huì)改善50%以上。而胰島素分泌與胰島素抵抗都是糖尿病長期緩解的預(yù)測因素，且胰島素抵抗的預(yù)測能力大于胰島素分泌。這一點(diǎn)是我們以前所不知道的。我們以前都以為β細(xì)胞功能改善造成了長期緩解。而我們這次的研究提示，β細(xì)胞功能的改善是6個(gè)月以內(nèi)的短期緩解的重要因素，而長期緩解的重要因素則是胰島素抵抗的改善。胰島素抵抗在6個(gè)月時(shí)的影響不是特別大，但到1年、2年時(shí)其影響就遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過β細(xì)胞功能改變。胰島素抵抗對長期緩解的預(yù)測價(jià)值要超過胰島素分泌的5倍，對整個(gè)蜜月期的貢獻(xiàn)高達(dá)50%。因此，我們建議對血糖水平非常高但從未治療的患者進(jìn)行短期胰島素治療，然后停止。如患者合并肥胖，我們必須應(yīng)用胰島素增敏劑、二甲雙胍、并讓其減肥，從而延長其蜜月期。我們的這項(xiàng)研究提供了很多新的信息，對將來糖尿病的短期強(qiáng)化治療提供了一些很好的建議。