摘要

　　多年前人們就知道2型糖尿病與心血管疾?。–VD）存在相互作用，近期對(duì)現(xiàn)有研究的分析則幫助我們重新認(rèn)識(shí)了上述相關(guān)性對(duì)臨床實(shí)踐的影響。首先，在非糖尿病人群中空腹血糖與CVD風(fēng)險(xiǎn)并不呈線性相關(guān)，而是僅在超過(guò)特定血糖閾值時(shí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)才會(huì)增加。因此，對(duì)非糖尿病人群而言，以血糖為基礎(chǔ)的指標(biāo)并不一定有助于CVD風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。第二，新發(fā)糖尿病并不是心肌梗死的等危癥，通常需數(shù)年時(shí)間才能達(dá)到與心肌梗死同樣的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。第三，薈萃分析及系統(tǒng)回顧證實(shí)，糖尿病可使CVD風(fēng)險(xiǎn)增加約兩倍，但具體風(fēng)險(xiǎn)增幅存在較大變異，以新診斷糖尿病患者中最低，伴有血管疾病、蛋白尿或腎臟疾病的患者中最高。第四，對(duì)幾項(xiàng)重要降糖試驗(yàn)的薈萃分析表明，盡管降糖治療能減少血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但他汀類藥物及降壓治療對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)的降低作用更強(qiáng)。第五，他汀類藥物會(huì)輕度增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此有一種新理念認(rèn)為，某些可降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的藥物可能具有致糖尿病的作用，反之亦然。最后，在某些人群中，CVD及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所重疊，通常需要應(yīng)用非空腹血脂及HbA1c對(duì)CVD及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)進(jìn)行篩查。

　　引言

　　本文在很大程度上以2011年歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）年會(huì)上Minkoswki講座為基礎(chǔ)，綜述了對(duì)“血糖、糖尿病與心血管疾?。–VD）”關(guān)系的最新認(rèn)識(shí)進(jìn)展。其不是對(duì)該領(lǐng)域的一個(gè)詳細(xì)闡述，而是對(duì)隊(duì)列研究及臨床試驗(yàn)進(jìn)行多個(gè)薈萃分析、對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行新分析、采用橫向思維對(duì)舊理念進(jìn)行更新。綜述展示了很多知名專家的工作，通過(guò)共享大量的研究數(shù)據(jù)集促進(jìn)了知識(shí)的更新，提高了數(shù)據(jù)的效力和精度；凸顯了強(qiáng)大的流行病學(xué)團(tuán)隊(duì)與活躍的臨床研究人員協(xié)作的重要性。該綜述嘗試作出一個(gè)臨床方面的結(jié)論，并對(duì)進(jìn)一步的研究方向提出建議，簡(jiǎn)要概述了2型糖尿病中CVD潛在的未來(lái)格局及挑戰(zhàn)。

　　非糖尿病人群中血糖水平是否與CVD風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性？

　　空腹血糖與CVD風(fēng)險(xiǎn)在非糖尿病范圍內(nèi)，較高的血糖水平是糖尿病的危險(xiǎn)因素。實(shí)際上，我們之前發(fā)現(xiàn)空腹血糖水平>5.0mmol/L的男性其糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)幾乎是空腹血糖（FPG）水平<4.3mmol/L者的9倍，校正年齡、體重指數(shù)（BMI）、血壓等危險(xiǎn)因素后仍是如此。但是，在非糖尿病患者中空腹血糖與CVD風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性一直不確定。各種報(bào)道的結(jié)果有所不同，有的提示兩者存在線性關(guān)系，有的報(bào)告兩者存在閾值效應(yīng)，有的提示兩者無(wú)相關(guān)性，還有的提示兩者為J型曲線關(guān)系。確定兩者的相關(guān)性非常重要，有助于確定血糖水平在血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的價(jià)值。在隨訪期長(zhǎng)達(dá)15年的西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究（WOSCOPS）中，研究者評(píng)估了兩者的相關(guān)性。結(jié)果顯示，共計(jì)發(fā)生2381例CVD事件和1244例死亡，并未發(fā)現(xiàn)在正常范圍內(nèi)較高的空腹血糖水平與CVD事件發(fā)生率或總死亡率具有顯著相關(guān)性。新興危險(xiǎn)因素協(xié)作組（ERFC）的研究者以一種強(qiáng)大的統(tǒng)計(jì)學(xué)方式匯集多個(gè)隊(duì)列中受試者的個(gè)體數(shù)據(jù)，進(jìn)一步探討了上述相關(guān)性。研究入選近700000例受試者，共計(jì)發(fā)生50000例心血管事件。其結(jié)果顯示，在非糖尿病范圍內(nèi)，F(xiàn)PG僅與CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈輕度的非線性相關(guān)性，與3.9~5.59mmol/L相比，F(xiàn)PG在6.1~6.99mmol/L時(shí)心血管事件發(fā)生的HR值為1.17（95%CI：1.08~1.26）（圖1）。而在糖尿病患者中，上述風(fēng)險(xiǎn)增加了近兩倍。因此，在既往無(wú)糖尿病病史的人群中，F(xiàn)PG并不能改善對(duì)血管結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。此外，研究發(fā)現(xiàn)FPG濃度與冠心?。–HD）風(fēng)險(xiǎn)呈較弱的非線性關(guān)系；與FPG相比，總膽固醇、非HDL-C水平及收縮壓與CHD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性更強(qiáng)（圖2）。

　　非糖尿病范圍內(nèi)HbA1c與CVD風(fēng)險(xiǎn)鑒于FGP水平對(duì)非糖尿病人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)并無(wú)幫助，且最近一項(xiàng)薈萃分析表明HbA1c水平與CHD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性更強(qiáng)，故應(yīng)該評(píng)估HbA1c對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。HbA1c反映的是機(jī)體近3個(gè)月內(nèi)的血糖水平。在HbA1c水平較低時(shí)，與FPG相比，其更多由餐后血糖所決定。

　　對(duì)歐洲癌癥前瞻性調(diào)查（EPIC）-諾福克研究的分析表明，對(duì)男性而言，與Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相比，HbA1c能更好地改善CHD危險(xiǎn)分層（3.4%，P=0.006）；但對(duì)女性而言并非如此。隨后對(duì)來(lái)自社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)（ARIC）研究隊(duì)列的冷凍血樣的分析進(jìn)一步表明，除已知預(yù)測(cè)因素外，HbA1c能改善男性及女性的CHD危險(xiǎn)分層（1198例事件，無(wú)性別交互作用）。一項(xiàng)對(duì)有700例事件的德國(guó)隊(duì)列的最新研究則并未證實(shí)將HbA1c加入系統(tǒng)性冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目（SCORE）有助于對(duì)非糖尿病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。鑒于目前的研究尚無(wú)定論，故亟需進(jìn)行更為詳細(xì)的研究來(lái)確定HbA1c與CVD風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。需要強(qiáng)調(diào)的是，在非糖尿病范圍內(nèi)，隨著HbA1c的增加，其他危險(xiǎn)因素也趨于增加。此外，最近某些國(guó)家更新的CVD風(fēng)險(xiǎn)量表（如英國(guó)的QRISK2模型）已經(jīng)將與血糖水平及CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的變量納入其中。對(duì)非糖尿病患者而言，增加種族、社會(huì)階層及BMI后的QRISK2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具可能削弱了HbA1c對(duì)CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的潛在價(jià)值。目前，HbA1c應(yīng)該被用于為糖尿病風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)病提供信息。就此而言，糖尿病兩步風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)簡(jiǎn)單人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及BMI來(lái)確定應(yīng)該對(duì)哪些患者的HbA1c或FPG進(jìn)行監(jiān)測(cè)，具有較好的臨床實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值。最近英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所制定的糖尿病篩查指南也提出了類似建議。

　　既往假說(shuō)

　　●在非糖尿病人群中，血糖監(jiān)測(cè)有助于CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

　　●與膽固醇及血壓一樣，F(xiàn)PG與血管病變近乎呈對(duì)數(shù)線性相關(guān)性。

　　新認(rèn)識(shí)

　　●在正常范圍內(nèi)，F(xiàn)PG的增高無(wú)助于CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

　　●在非糖尿病人群中，F(xiàn)PG與血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并不呈線性相關(guān)。

　　●目前在非糖尿病人群中，有關(guān)HbA1c水平能夠輔助CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的提法尚無(wú)定論。此外，最近一些國(guó)家的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具已納入了種族、BMI及社會(huì)階層等因素，進(jìn)一步減小了HbA1c改善CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的可能性。

　　臨床意義

　　●應(yīng)該測(cè)定血糖相關(guān)變量來(lái)確定是否患有糖尿病或未來(lái)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需要應(yīng)用CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具來(lái)確定非糖尿病人群的CVD風(fēng)險(xiǎn)。

　　●對(duì)簡(jiǎn)單風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具確定的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加者，應(yīng)測(cè)定其HbA1c。

　　●未來(lái)研究應(yīng)確定HbA1c是否能夠有助于對(duì)非糖尿病人群進(jìn)行CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

　　糖尿病是CHD的等危癥？

　　1998年發(fā)表的一篇有關(guān)糖尿病患者他汀類藥物處方時(shí)機(jī)的觀察性研究，開(kāi)創(chuàng)性地將糖尿病視為心肌梗死（MI）的等危癥。但是，有關(guān)哪種情況下糖尿病具有與MI相當(dāng)?shù)腃HD風(fēng)險(xiǎn)還存在爭(zhēng)論。研究者旨在通過(guò)對(duì)英國(guó)區(qū)域心臟研究的最新分析就這一問(wèn)題進(jìn)行探討。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，60歲之后發(fā)病、病程較短（平均為1.9年）的糖尿病男性患者其CHD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)僅為60歲之前發(fā)?。ú〕碳s為16.7年）的同齡男性的一半，且后者的CHD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與既往患MI的無(wú)糖尿病者相當(dāng)。也就是說(shuō)，糖尿病的病程會(huì)影響患者的CHD風(fēng)險(xiǎn)。通常情況下，病程≥8年的糖尿病才是CHD的等危癥（圖3）。有趣的是，Haffner等人的研究顯示，平均病程不足8年的糖尿病也是CHD的等危癥。蘇格蘭的前瞻性研究顯示，與新診斷的糖尿病患者（平均年齡66歲）相比，近期曾有MI病史的患者CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)及MI再住院風(fēng)險(xiǎn)要高3倍。

　　糖尿病患者是否存在額外的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)？來(lái)自ERFC的進(jìn)一步數(shù)據(jù)顯示，總體而言，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)高了近兩倍，且獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。同時(shí)，在年輕人及女性糖尿病患者中CVD的HR有增高趨勢(shì)。但ERFC分析未評(píng)估糖尿病病程或腎臟疾病與上述風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。糖尿病病程是CVD風(fēng)險(xiǎn)的重要決定因素，也有研究顯示蛋白尿或較低的估計(jì)GFR（eGFR<60ml/min/1.73m2）是糖尿病患者存在過(guò)度CVD風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志。同時(shí)合并較低的eGFR及蛋白尿則預(yù)示著患者的血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。此外，糖尿病及CHD患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)尤其高，這一點(diǎn)已經(jīng)毋庸置疑。因此，整體血管風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍包含很多內(nèi)容，表現(xiàn)為新診斷糖尿病患者或無(wú)并發(fā)癥的病程較短的糖尿病患者存在相對(duì)較低的短期或中期心血管風(fēng)險(xiǎn)，而伴有CHD或蛋白尿/低eGFR的糖尿病患者其心血管風(fēng)險(xiǎn)大幅增加（約4~5倍）。

　　既往假說(shuō)

　　●糖尿病是CHD的等危癥（也就是說(shuō)其風(fēng)險(xiǎn)水平與既往MI相當(dāng)）。

　　新認(rèn)識(shí)

　　●剛確診的或病程較短（不足10年）的糖尿病并不是CHD的等危癥。

　　●病程≥10年或合并蛋白尿及eGFR降低的糖尿病才是CHD的等危癥。

　　●伴有CHD的糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于無(wú)糖尿病的CHD患者。

　　臨床意義

　　●與國(guó)家指南對(duì)一般人群的推薦相比，目前新診斷的糖尿病患者通常在較低的平均CVD風(fēng)險(xiǎn)時(shí)就開(kāi)始接受他汀治療。

　　●應(yīng)該在糖尿病患者中重新引入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分以進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防性治療，但目前“所有大于一定年齡的新診斷2型糖尿病患者均應(yīng)接受他汀治療”的推薦還是有可取之處的，其反映糖尿病患者終生存在較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)。

　　●大多數(shù)糖尿病患者應(yīng)該接受常規(guī)劑量他汀治療。強(qiáng)化他汀治療最好有針對(duì)性地用于伴有CVD、蛋白尿或eGFR降低的糖尿病患者。常規(guī)劑量他汀治療后膽固醇或LDL-C未達(dá)標(biāo)的糖尿病患者也應(yīng)考慮行強(qiáng)化他汀治療。

　　糖尿病降糖治療的血管獲益？

　　糖尿病時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制尚不明確，但很明確的是高血糖是首要的嫌疑對(duì)象。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示，強(qiáng)化降糖治療對(duì)微血管風(fēng)險(xiǎn)具有明確獲益，但對(duì)大血管事件無(wú)明確獲益。對(duì)UKPDS中受試者為期10年的長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然各研究組的HbA1c差異基本消失，但強(qiáng)化降糖治療組患者的MI事件顯著降低。研究者用“遺留效應(yīng)”對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行解釋，這一概念可能與“病程約為10年的糖尿病才是CHD的等危癥”相吻合。

　　當(dāng)然，ACCORD（糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)研究）、ADVANCE（糖尿病治療和血管保護(hù)行動(dòng)：百普樂(lè)與達(dá)美康緩釋片對(duì)照評(píng)估研究）、VADT（退伍軍人糖尿病研究）等幾項(xiàng)近期研究進(jìn)一步驗(yàn)證了強(qiáng)化血糖控制對(duì)血管風(fēng)險(xiǎn)的影響，并獲得了意想不到的結(jié)果。這些結(jié)果提示，需要對(duì)原來(lái)的假設(shè)進(jìn)行重新評(píng)估。鑒于單個(gè)試驗(yàn)可能不足以顯示出臨床獲益，研究者對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)行薈萃分析，以確定“與標(biāo)準(zhǔn)治療相比強(qiáng)化血糖控制能否降低長(zhǎng)期CVD臨床事件并延長(zhǎng)患者壽命”。結(jié)果顯示，中位隨訪5年時(shí)，HbA1c降低0.9%可使非致死性MI及CHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別降低17%和15%，但對(duì)卒中或全因死亡率無(wú)顯著影響。隨后對(duì)單個(gè)受試者數(shù)據(jù)的高質(zhì)量薈萃分析也得到了相似結(jié)果，并提示在基線無(wú)大血管病變的糖尿病患者中強(qiáng)化降糖治療能更顯著地降低血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　此外，研究發(fā)現(xiàn)，與LDL-C降低1mmol/L或收縮壓降低4mmHg相比，強(qiáng)化血糖控制使HbA1c降低0.9%所帶來(lái)的CHD獲益要更弱一些（圖4）。這一觀察性結(jié)果已被Yudkin及Richter證實(shí)。目前，人們普遍認(rèn)為，與降糖治療相比，他汀治療與血壓控制對(duì)降低CVD風(fēng)險(xiǎn)更為重要。Steno-2研究的長(zhǎng)期結(jié)果也證實(shí)了糖尿病多重因素（尤其是已確定的危險(xiǎn)因素）干預(yù)的重要性。當(dāng)然，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低并能為患者帶來(lái)更好的體重獲益的新型降糖治療方法是否具有更好的大血管事件保護(hù)效應(yīng)仍需進(jìn)一步研究與探討。目前已經(jīng)有幾項(xiàng)正在開(kāi)展的有關(guān)CVD終點(diǎn)的試驗(yàn)正對(duì)此進(jìn)行研究。

　　糖尿病中HbA1c與CVD風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系是否存在閾值效應(yīng)？盡管UKPDS研究數(shù)據(jù)最初提示，較低的HbA1c水平（約5.5%）時(shí)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)即有所增加。但是，近期對(duì)ADVANCE研究的分析結(jié)果對(duì)此提出了異議。在ADVANCE研究中，只有HbA1c>6.5%時(shí)患者的微血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，只有HbA1c>7.0%時(shí)患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)增加。在低于上述界值時(shí)，HbA1c與上述風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性相對(duì)較弱。盡管這是來(lái)源于對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的事后分析，但也能在一定程度上解釋ORIGIN（甘精胰島素初始干預(yù)減少終點(diǎn)研究）研究的中性結(jié)果。在ORIGIN研究中，伴有心血管危險(xiǎn)因素、空腹血糖受損、糖耐量受損或2型糖尿病的受試者采用基礎(chǔ)胰島素治療將其空腹血糖降至正常水平。值得注意的是，該研究?jī)蓚€(gè)研究組的基線平均HbA1c均僅為6.4%，低于ADVANCE研究所提示的存在CVD風(fēng)險(xiǎn)的HbA1c界值（7.0%）。換句話說(shuō)，研究降糖藥物CVD終點(diǎn)的試驗(yàn)最好在HbA1c>7.0%的患者中開(kāi)展。當(dāng)然，要想獲得足夠的效力，所招募的患者還需要具有較高的CVD風(fēng)險(xiǎn)或疾病患病率。

　　既往假說(shuō)

　　●糖尿病的目標(biāo)血糖水平對(duì)降低CVD風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

　　●將血糖水平降至接近正常范圍將為患者帶來(lái)額外的血管獲益。

　　新認(rèn)識(shí)

　　●盡管降糖治療能降低CVD風(fēng)險(xiǎn)，但其作用較弱。強(qiáng)力證據(jù)提示，血糖控制能降低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　●與降糖治療相比，降壓治療及他汀降LDL-C能更大程度地降低CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　●在基線血糖水平僅輕度增高（HbA1c6.5%~7.0%）的糖尿病患者中，降低血糖水平可能不足以為患者帶來(lái)血管獲益，至少在短期及中期內(nèi)如此。

　　臨床意義

　　●在糖尿病管理中，必須優(yōu)先實(shí)施他汀降脂及血壓控制以降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。

　　與血管風(fēng)險(xiǎn)相比，甘油三酯水平對(duì)“代謝失調(diào)/異位脂肪”預(yù)測(cè)價(jià)值更大？

　　LDL-C增高是公認(rèn)的CHD致病危險(xiǎn)因素，他汀治療是目前降脂治療的中流砥柱。盡管大多數(shù)患者均能達(dá)到膽固醇降低目標(biāo)，但仍有很多患者的甘油三酯水平增高。對(duì)患者而言，這毋庸置疑是CVD的額外獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為解決這一問(wèn)題，研究者對(duì)前瞻性研究行薈萃分析以確定血脂與CVD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在校正年齡、性別及其他脂質(zhì)變量的模型中，總膽固醇及LDL-C水平增高對(duì)CVD風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高；校正非HDL-C及HDL-C后，在糖尿病及非糖尿病患者中甘油三酯水平均與血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)相關(guān)性。因此，我們推薦對(duì)血管疾病進(jìn)行血脂評(píng)估時(shí)可簡(jiǎn)單檢測(cè)總膽固醇或HDL-C水平，無(wú)需檢測(cè)甘油三酯。當(dāng)然，流行病學(xué)研究的結(jié)果并不意味著“甘油三酯不是心血管風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素”，確切結(jié)論尚需要應(yīng)用不同的方法進(jìn)行驗(yàn)證。但需要注意的是，近期有關(guān)非諾貝特的試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)在糖尿病患者中應(yīng)用非諾貝特能預(yù)防血管事件的發(fā)生。因此，美國(guó)食品藥物管理委員會(huì)（FDA）推薦進(jìn)一步行大型試驗(yàn)以得出有關(guān)該問(wèn)題的明確結(jié)論。目前來(lái)說(shuō)，并不推薦常規(guī)應(yīng)用貝特類藥物。

　　對(duì)甘油三酯增高的非糖尿病人群而言，與血管風(fēng)險(xiǎn)相比，甘油三酯增高對(duì)糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，是更強(qiáng)的糖尿病危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)榇蠖鄶?shù)情況下甘油三酯水平增高是異位脂肪的另一種表現(xiàn)形式。存在異位脂肪時(shí)，過(guò)多的脂肪會(huì)沉積在血漿池中。此外，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)甘油三酯水平可顯著增高，快速改善甘油三酯水平則有助于適當(dāng)?shù)亟档脱撬健?/p>

　　此外，如前所述，與甘油三酯一樣，與CVD相比，非糖尿病范圍內(nèi)FPG是2型糖尿病的更強(qiáng)危險(xiǎn)因素；BMI對(duì)糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值也大于其對(duì)CVD的預(yù)測(cè)價(jià)值。該研究的分析顯示，與CVD風(fēng)險(xiǎn)相比，代謝綜合征與糖尿病的關(guān)系更為密切。故其對(duì)CVD風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值不大，這種觀點(diǎn)現(xiàn)在已被廣為接受。

　　當(dāng)然，甘油三酯水平輕度增高（通常增幅>5~10mmol/L）的糖尿病患者仍然經(jīng)常應(yīng)用貝特類藥物，這可能有助于降低胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。但近期對(duì)降脂試驗(yàn)的薈萃分析顯示，可降低胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的是他汀類藥物而非貝特類藥物。這提示，他汀類藥物才是甘油三酯輕度增高的糖尿病患者預(yù)防胰腺炎的一線治療用藥。在甘油三酯嚴(yán)重增高的患者中，尚需進(jìn)一步試驗(yàn)來(lái)比較他汀類藥物與貝特類藥物對(duì)胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防作用。

　　既往假說(shuō)

　　●甘油三酯水平是較強(qiáng)的CVD危險(xiǎn)因素。

　　新認(rèn)識(shí)

　　●甘油三酯水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)無(wú)獨(dú)立于已知預(yù)測(cè)因素之外的相關(guān)性。

　　●在大多數(shù)患者中，甘油三酯水平與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性更強(qiáng)，是異位脂肪的另一種臨床表現(xiàn)形式。

　　●有關(guān)降脂藥物的臨床試驗(yàn)顯示，他汀類藥物而非貝特類藥物能降低胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　臨床意義

　　●評(píng)估血管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需要在空腹?fàn)顟B(tài)下測(cè)定血脂。

　　●代謝綜合征（包含F(xiàn)PG、甘油三酯及BMI等組分）與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性更強(qiáng)，對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)太大臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

　　●臨床數(shù)據(jù)表明，甘油三酯輕度增高的患者中，與貝特類藥物相比，他汀類藥物對(duì)胰腺炎的預(yù)防作用更好。

　　●在行他汀治療預(yù)防CVD的患者中，目前尚無(wú)證據(jù)表明需要對(duì)輕度增高的甘油三酯進(jìn)行干預(yù)。

　　女性及男性中糖尿病與血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

　　眾所周知，與男性相比，女性糖尿病患者的相對(duì)CVD剩余風(fēng)險(xiǎn)更大。近期的ERFC分析證實(shí)了這一結(jié)果。男性及女性糖尿病患者中，CVD發(fā)病的HR分別為1.89（95%CI：1.73~2.06）和2.59（95%CI：2.29~2.93）。但是，其發(fā)生機(jī)制仍未被完全闡明。研究者推測(cè)并證實(shí)，盡管與男性相比非糖尿病女性的心血管危險(xiǎn)因素水平更低，但在糖尿病女性中上述優(yōu)勢(shì)將減弱或消失。也就是說(shuō)，與男性相比，女性糖尿病與非糖尿病患者之間CVD危險(xiǎn)因素的差異更大。我們通常用“與男性相比，女性糖尿病患者中肥胖與胰島素抵抗的增加更顯著”來(lái)解釋。研究的結(jié)果與之前的假設(shè)“與男性相比，女性需要更大程度的代謝異常來(lái)發(fā)展為糖尿病”相一致。隨后一項(xiàng)對(duì)蘇格蘭糖尿病注冊(cè)研究數(shù)據(jù)的分析性研究發(fā)現(xiàn)，在所入選的整個(gè)年齡譜（尤其是年輕）受試者中，與男性相比，女性糖尿病患者的BMI通常更大（尤其是在年輕人中），這進(jìn)一步證實(shí)并延伸了既往觀察性研究的結(jié)果。

　　既往觀點(diǎn)

　　●與男性相比，女性糖尿病患者的CVD相對(duì)剩余風(fēng)險(xiǎn)更大。

　　●與男性相比，女性糖尿病患者體重更重。

　　新認(rèn)識(shí)

　　●與男性相比，女性進(jìn)展為糖尿病時(shí)需要更大的BMI，尤其是在年輕人中。因此，當(dāng)女性進(jìn)展為糖尿病時(shí)，與肥胖/胰島素抵抗相關(guān)的CVD危險(xiǎn)因素惡化更嚴(yán)重。

　　●該觀察可能有助于解釋“在BMI水平相當(dāng)?shù)那疤嵯?，為何與女性相比中年男性的糖尿病患病率更高”。

　　臨床意義

　　●糖尿病女性也應(yīng)該接受同等程度的危險(xiǎn)因素治療來(lái)預(yù)防CVD。

　　●男性易在較低的平均BMI水平罹患糖尿病。更多的男性需要更好地進(jìn)行減重/生活方式干預(yù)以預(yù)防糖尿病，最好能在較低BMI水平時(shí)就進(jìn)行。

　　他汀類藥物與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)

　　他汀類藥物能劑量依賴性地降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。WOSCOPS組的事后分析表明，普伐他汀能降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。但是這一結(jié)果并未得到JUPITER研究的證實(shí)。JUPITER研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，瑞舒伐他汀治療組患者的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)非但沒(méi)有降低反而增高。為明確他汀類藥物應(yīng)用與糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，研究者對(duì)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行了兩項(xiàng)薈萃分析。第一項(xiàng)研究對(duì)13項(xiàng)安慰劑或標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯集分析，結(jié)果顯示，他汀類藥物治療組患者的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加了9%（95%CI：2%~17%）。第二項(xiàng)薈萃分析對(duì)5項(xiàng)強(qiáng)化劑量與常規(guī)劑量他汀類藥物對(duì)比研究的分析顯示，強(qiáng)化治療組的糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加了12%（95%CI：4%~22%）。這兩項(xiàng)研究為他汀類藥物增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)提供了最有力的證據(jù)支持。FDA最近已經(jīng)為他汀類藥物增加了相關(guān)警示標(biāo)簽。從數(shù)量上來(lái)說(shuō)，每用他汀類藥物治療255例患者4年，即可引起1例糖尿病。在兩篇文章中研究者都很審慎地指出，在存在適度或較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)或已伴有CVD的患者中應(yīng)用他汀類藥物的臨床實(shí)踐方案不應(yīng)改變。其臨床意義在于：首先，非糖尿病患者應(yīng)被告知他汀類藥物可能會(huì)增加其糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此患者必須堅(jiān)持生活方式干預(yù)。鑒于他汀類藥物具有使糖尿病風(fēng)險(xiǎn)輕度增加的潛在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)鼓勵(lì)應(yīng)用他汀類藥物的患者控制體重、增加體力活動(dòng)水平。其次，上述結(jié)果提示，需要對(duì)CVD及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行聯(lián)合篩查。既往研究表明，在大多數(shù)監(jiān)測(cè)非空腹血脂及HbA1c的患者中，其CVD及糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（聯(lián)合應(yīng)用血脂數(shù)據(jù)及其他CVD危險(xiǎn)因素來(lái)確定CVD風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用HbA1c確定糖尿病風(fēng)險(xiǎn)）應(yīng)被篩查。此外，在他汀類藥物應(yīng)用數(shù)月后，測(cè)定HbA1c仍具有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值。

　　既往假說(shuō)

　　●他汀類藥物可通過(guò)降脂作用及其他顯著的多重效應(yīng)降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

　　新認(rèn)識(shí)

　　●他汀類藥物可劑量依賴性地輕度增加糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

　　臨床意義

　　●這些結(jié)果提示，對(duì)糖尿病患者、二級(jí)預(yù)防患者或心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的患者處方他汀類藥物的策略無(wú)需改變。對(duì)非糖尿病患者而言，強(qiáng)調(diào)他汀類藥物潛在風(fēng)險(xiǎn)的目的在于強(qiáng)調(diào)積極生活方式干預(yù)的重要性。

　　●這一發(fā)現(xiàn)有助于推動(dòng)CVD/糖尿病的聯(lián)合篩查。

　　●未來(lái)有關(guān)降脂藥物的試驗(yàn)應(yīng)該將新發(fā)糖尿病作為終點(diǎn)事件，正如很多有關(guān)新型降糖藥物的試驗(yàn)需評(píng)估其對(duì)CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響。

　　糖尿病患者中血管疾病的未來(lái)模式

　　現(xiàn)有證據(jù)明確表明，與非糖尿病患者相比，近幾十年來(lái)糖尿病患者的死亡率顯著下降。近期的ERFC分析也證實(shí)了這一結(jié)果。美國(guó)數(shù)據(jù)的分析表明，近年來(lái)糖尿病患者CVD死亡率持續(xù)下降，這在很大程度上與CVD危險(xiǎn)因素得到了更好的管理有關(guān)。新型降糖藥物的低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更少，且不易引起體重增加。正在進(jìn)行的相關(guān)試驗(yàn)可能為降糖治療的CVD獲益提供新的證據(jù)。因此，至少在可預(yù)見(jiàn)的將來(lái)，CVD的發(fā)生率可能還會(huì)持續(xù)降低。這樣一來(lái)，隨著CVD死亡率的下降，與之前相比，2型糖尿病患者的生存率更高，這必將帶來(lái)認(rèn)知力下降、心力衰竭及癌癥發(fā)生率增加等問(wèn)題。與此同時(shí)，糖尿病患者中年輕的肥胖患者數(shù)量不斷增加（這類患者的血糖進(jìn)展更為快速），全球范圍內(nèi)2型糖尿病的患病率也不斷增加。因此，糖尿病占總CVD負(fù)擔(dān)的總比重將不斷增加。這種疾病模式的轉(zhuǎn)變將為未來(lái)社會(huì)帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。