華仁強(qiáng)湖北省宣恩縣高羅衛(wèi)生院

　　病例介紹

　　患者男性，78歲，主因“多飲、多尿、易饑10年，胸部疼痛2天”入院。

　　現(xiàn)病史：患者于10年前開始出現(xiàn)多飲、多尿、易饑，測空腹血糖14.2mmol/L，餐后2小時血糖22.4mmol/L，診斷為“2型糖尿病”。一直給予精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混30R）早14u、晚10u餐前半小時皮下注射，血糖控制尚可。2天前凌晨5點(diǎn)，患者無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈持續(xù)性絞痛，持續(xù)約2h左右后疼痛減輕，但仍有反復(fù)發(fā)作。伴壓榨感、胸悶、氣促、大汗淋漓，無放射痛，無畏寒發(fā)熱。在家自行用“硝酸甘油片0.5mg舌下含服”疼痛可稍減輕。今為求進(jìn)一步診治以“胸痛原因待查？”收住入院。

　　既往史：高血壓病史4年，血壓最高160/100mmHg，現(xiàn)在口服厄貝沙坦分散片75mg一日一次，阿司匹林腸溶片75mg每晚一次，血壓控制可。母親有高血壓病史。

　　入院后查體及輔助檢查：T37℃，R23次/分，BP140/80mmHg，意識清楚，全身皮膚無黃染及皮疹，呼吸急促，顏面無水腫，口唇輕度發(fā)紺；頸軟，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，無壓痛，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕性啰音；心界叩診向左下擴(kuò)大，心率100次/分，心律齊，無雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

　　血常規(guī)：白細(xì)胞7.2x109/L，血紅蛋白125g/L，血小板125x109/L；血糖5.0mmol/L；血鉀4.0mmol/L；C反應(yīng)蛋白陽性；甲狀腺功能、肝腎功能、血脂均正常；肌酸激酶1232U/L（參考值范圍38~174U/L），乳酸脫氫酶480U/L（參考值范圍100~240U/L），肌紅蛋白119μg/L（正常值<80μg/L），肌鈣蛋白cTnT0.5μg/L（參考值范圍<0.2μg/L）。

　　心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，ST段弓背向上抬高，V4-V6ST段下移。

　　CT示：肺部、頭顱無異常。

　　超聲心動圖示：左室肥厚，LVEF35%（正常值50%~70%）。

　　入院診斷：

　　1.急性冠脈綜合征（急性ST段抬高型心肌梗死）

　　2.2型糖尿病

　　3.高血壓?。?級極高危組）

　　治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸：入院后考慮患者高齡，并且發(fā)病時間>6h，超過了溶栓治療的時間窗，故未給予溶栓治療。采用以下治療方案：入院后立即給予阿司匹林腸溶片300mg嚼服，日一次，連續(xù)3天，3天后改為75mg口服，每晚一次；低分子肝素鈣2500u皮下注射一日二次，3天后改為一日一次，4天后停用；辛伐他汀20mg每晚一次；厄貝沙坦分散片75mg日一次；螺內(nèi)酯20mg隔日一次；倍他樂克早12.5mg，晚25mg；胰島素繼續(xù)以前的劑量用藥；嗎啡5mg肌注，以后在患者疼痛較甚時應(yīng)用；丹參20ml加入0.9%氯化鈉100ml中靜脈滴注，單硝酸異山梨酯20mg加入0.9%氯化鈉50ml中持續(xù)泵入，共3天；維生素C3.0g+鉀5ml+鎂5ml+胰島素4u加入0.9%氯化鈉250ml中靜脈滴注。

　　入院后第二天復(fù)查心電圖示：抬高的ST段較前稍回落、病理性Q波加深，其他同前。心肌酶示：肌酸激酶850U/L，乳酸脫氫酶420U/L，肌紅蛋白89μg/L，肌鈣蛋白cTnT0.4μg/L，疼痛明顯緩解。

　　入院后第三天復(fù)查心電圖示：抬高的ST段較第二天回落、V4-V6壓低的ST段回升，其他同前。

　　入院后第五天復(fù)查心肌酶示：肌酸激酶123U/L，乳酸脫氫酶280U/L，肌紅蛋白89μg/L，肌鈣蛋白cTnT0.15μg/L。

　　10天后心肌酶較前好轉(zhuǎn)。無胸痛，胸悶緩解。

　　12天后患者出院，繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片75mg每晚一次、辛伐他汀20mg每晚一次、厄貝沙坦分散片75mg日一次、螺內(nèi)酯20mg隔日一次、倍他樂克早12.5mg晚25mg、單硝酸異山梨酯20mg日兩次治療，胰島素繼續(xù)以前的劑量以控制血糖。

　　討論

　　患者為老年男性，以糖尿病，高血壓合并胸痛入院。引起胸痛的原因很多，最常見的有心肌梗死、心絞痛、主動脈夾層、肋間神經(jīng)痛、病毒性皰疹、腹部疾病。該患者胸部疼痛為持續(xù)性，時間超過30min，且反復(fù)發(fā)病持續(xù)2天。休息及舌下含化硝酸甘油疼痛無緩解。入院后檢查心電圖有病理性Q波及ST段抬高，心肌酶升高，肺部、頭顱CT無異常，據(jù)此可排除心絞痛、主動脈夾層；患者無腹痛，腹部檢查無異常，故可排除腹部疾病；胸部檢查皮膚無皮疹，可排除病毒性皰疹?；颊叽嬖谔悄虿?、高血壓病史故首先考慮心肌梗死，結(jié)合心電圖和心肌酶檢查診斷成立。

　　根據(jù)疾病的病理生理聯(lián)合用藥可以使患者更加獲益。在治療上，①該病例在治療上給予了β受體阻滯劑，β受體阻滯劑可以擴(kuò)張冠狀動脈、增加心肌供血、對抗心肌缺血、縮小梗死面積，對抗交感神經(jīng)興奮性和腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統(tǒng)激活、明顯減少心肌耗氧并減少心源性猝死的風(fēng)險；②雖然患者血脂不高，但是仍給予了他汀類藥物辛伐他汀治療，因他汀可以穩(wěn)定斑塊、對抗血管內(nèi)皮和斑塊的炎癥狀態(tài)，從而增加患者的生存率、降低猝死的風(fēng)險和進(jìn)展性泵衰竭的風(fēng)險；③給予ARB類藥物厄貝沙坦控制高血壓，螺內(nèi)酯抑制RAS系統(tǒng)活性，其中ARB類藥物同時具有抑制心室重構(gòu)、阻止和逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用；④給予阿司匹林，以抑制血小板集聚、減少缺血性卒中和再次心梗的發(fā)生率；⑤給予硝酸酯類藥物，以擴(kuò)張冠脈、增加心肌供血；⑥給予胰島素治療，以控制血糖。

　　點(diǎn)評

　　此病例存在多種冠心病危險因素（如老年男性、高血壓病、糖尿病等），具有以下特點(diǎn)：男性患者，2型糖尿病史10年，高血壓病史4年；臨床表現(xiàn)為持續(xù)性胸部疼痛；?輔助檢查：肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白cTnT均升高；心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，ST段弓背向上抬高，V4-V6ST段下移；肺部，頭顱CT無異常；超聲心動圖示左室肥厚，LVEF35%。④既往一直行降糖、降壓、抑制血小板集聚治療。結(jié)合患者的臨床癥狀、體征及相關(guān)的影像和實驗室檢查，急性冠脈綜合征急性ST段抬高型心肌梗死診斷成立。

　　長期高血壓病史和糖尿病病史是導(dǎo)致冠心病加重，進(jìn)而發(fā)生心肌梗死的重要原因，臨床工作中應(yīng)該引起重視。因此，我們針對該患者的病情，給予了抗血小板、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張血管等對癥治療，治療方案標(biāo)準(zhǔn)，合理。該病例的聯(lián)合治療方案在改善急慢性冠狀動脈患者癥狀，減少缺血發(fā)生及減少終點(diǎn)事件等方面效果顯著，值得借鑒。